Yatrogenia quirúrgica de la vía biliar

Yatrogenia quirúrgica de la vía biliar principal en colecistectomía laparoscópica en 5 años.
Ruber L. Gallardo Arzuaga1, Álvaro Álvarez Pérez2, Roberto Aguirre Fernández3, Yurieth Gallardo Sánchez4
1Profesor Instructor, 2Profesor Asistente, 3Profesor Auxiliar, 4Médico General Integral.
Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley". Manzanillo. Granma. Cuba.
[Arch Cir Gen Dig, 2005 Ene 31 © Cirugest]
Gallardo Arzuaga RL, Alvarez Perez A, Aguirre Fernandez R, Gallardo Sanchez Y
Yatrogenia quirúrgica de la vía biliar principal en colecistectomía laparoscópica en 5 años.
Arch Cir Gen Dig 2005 Ene 31. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2005/03/2005-01-31.htm
Resumen
Se analizaron 2192 pacientes operados por cirugía laparoscópica en el período comprendido entre mayo de 1999 y noviembre de 2004, en el Hospital Universitario ”Celia Sánchez Manduley". En 8 casos ocurrió daño yatrogénico, según la topografía de lesiones en la vía biliar principal. En 5 pacientes se realizó el diagnóstico intraoperatorio. Todos nuestros casos necesitaron de laparotomía para realizar la cirugía correctora. Como tratamiento se utilizó la anastomosis termino-terminal utilizando como férula la sonda en T de Kehr en las secciones totales del colédoco, y la colocación de sonda en T para las lesiones parciales. En todos los casos dejamos drenaje de Penrose en el espacio subhepático y evolucionaron sastifactoriamente después de la reintervención.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica es una de las operaciones más practicada en el aparato digestivo y las lesiones yatrogénicas se presentan con determinada frecuencia en la actividad quirúrgica diaria. Es por eso que operaciones cercanas a la vía biliar principal y sobre todo en el curso de la colecistectomía por mínimo acceso no está excluidas de este daño. Lo importante cuando ocurren es que no pasen inadvertidas al cirujano y poder corregirla inmediatamente.
Con el desarrollo de la cirugía videolaparoscópica, la colecistectomía es, sin lugar a dudas, la vía de elección en el manejo de la enfermedad vesicular desde hace mas de una década. Con la introducción se ha visto asociada a un incremento en la incidencia de lesiones de la vía biliar principal [1]. Diversos autores han enumerado los mecanismos de producción de las lesiones de la vía biliar ocurridas durante la realización de las colecistectomías laparoscópicas [2,3] y en la anatomía biliar normal: el conducto biliar común fue confundido como el conducto cístico y por tanto seccionado.
Se citan elementos de interés al practicar la colecistectomía videolaparoscópica, como son [4]: presencias de signos inflamatorios agudos en el área quirúrgica (colecistitis aguda), obesidad, fibrosis del triángulo de Calot, hemorragia local, variantes anatómicas, etc.
El uso excesivo del electrocauterio, utilizados en la cercanía de la vía biliar principal que producen estenosis tardías por esta causa y solo entre el 10% y el 27% de las lesiones de la vía biliar principal se detectan intraoperatoriamente.
Motivados por los elementos enunciados nos dimos a la tarea de conocer las causas y el sitio de las lesiones, así como el tratamiento empleado en los casos que se había diagnosticado lesiones de la vía biliar principal en el departamento de cirugía laparoscópica de nuestro hospital.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de todos los pacientes intervenidos en el Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley" de Manzanillo, provincia de Granma, a los que se le practicó colecistectomía laparoscópica de forma electiva y se le ocasionó una lesión accidental en la vía biliar principal, en el período comprendido desde mayo de 1999 hasta noviembre de 2004.
Se tomaron los datos de los protocolos de colecistectomía laparoscópica y los expedientes clínicos de cada enfermo en el departamento de archivo y estadística del hospital como edad, sexo, talla, peso y antecedentes patológicos personales y los datos específicos de la intervención previa, tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y la intervención correctora, técnica quirúrgica utilizada para la reparación de la vía biliar y tipo de lesión yatrogénica de la vía biliar principal según la clasificación propuesta por Ballesta en su libro "Postoperatorio en Cirugía Videolaparoscópica" [5] y que la clasifica en seis tipos: tipo I, II, III, IV, V y VI.
Todos los casos fueron seguidos en la consulta de cirugía videolaparoscópica del centro con seguimiento clínico, radiológico y humoral.
Resultados
Nuestra serie incluye 8 pacientes con diagnóstico de lesión yatrogénica de la vía biliar principal. Durante el período comprendido de mayo 1999 a noviembre del 2004, se realizaron en nuestro centro 2192 colecistectomias laparoscópicas, de ellas hubo 28 (1,27%) conversiones y 8 (0.36%) por lesión accidental de la vía biliar extrahepática. Todas las lesiones fueron reparada por vía convencional o abierta y 3 fueron diagnosticadas en el postoperatorio con un tiempo promedio de 3,3 días (entre 1 y 12 días).
En la tabla 1 se muestran los diferentes tipos de lesiones producidas en nuestra casuística, su relación con la edad así como el tratamiento recibido en cada caso.
Tabla 1. Lesiones de la vía biliar principal y su tratamiento (fuente: expedientes clínicos; H C.S.M.)
Caso nº Edad Lesión Tratamiento
1 25 Sección de ambos hepáticos Anastomosis término-terminal, sonda en T en hepático izquierdo y drenaje.
2 55 Lesión puntiforme del colédoco Sonda en T
3 60 Sección total de colédoco Anastomosis término-terminal y sonda en T
4 46 Sección total del colédoco Anastomosis término-terminal y sonda en T
5 36 Lesión puntifiorme del hepático común Sonda en T
6 33 Sección total del colédoco Anastomosis término-terminal y sonda en T
7 62 Sección parcial del conducto hepático derecho Sonda en T
8 13 Sección parcial del colédoco Sonda en T
Teniendo en cuenta clasificación propuesta por Ballesta [5] y nombrada en el método, tuvimos 4 lesiones tipo I, 3 lesiones tipo II, y 1 tipo IV.
De las lesiones de nuestra serie 5 (62,5%) fueron diagnosticadas durante el acto operatorio y se le realizó cirugía correctora en la misma intervención. Solo 3 (3,5%) se diagnosticaron en el postoperatorio en un rango de tiempo entre 1 y 12 días. Todas fueron producidas durante la colecistectomía electiva y como muestra la Tabla 1 el mayor número de lesiones ocurrió a nivel del colédoco con 5 (62,5%); las restantes se corresponden a los conductos hepáticos con 3 (37,5%).
La técnica correctora mas empleada fue la colocación de sonda en T en el 100% de los casos, seguido de la anastomosis termino- terminal de la vía biliar principal en 4 enfermos (50%).
Tabla 2. Distribución de casos y elementos de interés en la colecistectomía (fuente: expedientes clínicos; H C.S.M.)
Caso Nº Fibrosis del triangulo de Calot Inflamación aguda Hemorragia local Variantes anatómicas.
1 x - - -
2 x - - -
3 x - - x
4 x - - x
5 x - - -
6 x - - -
7 - - - -
8 - x - -
En la Tabla 2, de los elementos de interés durante la colecistectomía descritos por los cirujanos actuantes predomina la fibrosis del triangulo de Calot en 6 intervenciones en los que ocurrió lesión de la vía biliar principal seguido por las variantes anatómicas y la inflamación, solo en un caso no se hace alusión de estos hallazgos.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas para la reparación se representan por la colocación en sonda en T y la anastomosis termino-terminal como se muestra en la Tabla 1. La evolución posterior de los casos fue satisfactoria y una mortalidad 0% en la serie estudiada.
Discusión
Es interesante el análisis de la lesión de la vía biliar principal por la gravedad que entraña para el paciente, sobre todo si pasan inadvertidas al cirujano y traen resultados no deseados, necesitando en ocasiones reintervenciones laboriosas. Se reporta por algunos autores incidencia más elevada por la cirugía laparoscópica que por la vía abierta [1,6,7].
En series similares a la nuestra se reportan el 0,5%, 0,3% y 0,16% por Hjelmquist, Mammoliti y Ruiz J.F respectivamente. Es de gran interés el conocimiento de la anatomía del árbol biliar extrahepatico para prevenir las lesiones de la vía biliar principal como dice Quevedo [8].
La forma clásica de lesión implica confundir el hepatocolédoco por el cístico y las variantes anatómicas que a diario se encuentran durante la colecistectomía, lo que confunde al cirujano y secciona el colédoco después de clipado como lo reporta, según nos hace notar, Claudia B [9]. En nuestra casuística tuvimos 4 lesiones de esta clase y 4 (50%) casos por fibrosis del triángulo de calot [4].
Le sigue, según algunos estudios, como segunda causa, las lesiones parciales de los conductos de la vía biliar principal, que se ocasionan por el uso excesivo del electrobisturí [5]. En nuestra serie no tenemos lesiones por esta causa.
Al realizar un análisis de nuestro estudio, hallamos como las elementos de interés que condicionaron la lesión de la vía biliar principal en orden decreciente las siguientes:
• Fibrosis del triángulo de Calot.
• Variantes anatómicas encontradas durante la disección.
• La inflamación aguda en las estructuras a disecar.
Estos elementos coinciden con otros autores como Rossi [4].
En nuestro estudio el 62,5% de las lesiones fueron diagnosticadas durante la intervención inicial aplicándole el mismo acto operatoria la técnica correctora, lo que no coincide con algunos autores revisados como Branum, que reportan que entre el 10% y el 27% de estas lesiones se detectan intraoperatoriamente.
Planteamos que toda lesión parcial de la vía biliar principal sea tratada con colocación de sonda en T y si en la lesión existe perdida de sustancia que dificulten técnicamente la anastomosis término-terminal realizar la hepaticoyeyunostomia de Hepp. Dejando la sutura primaria de colédoco sin férula en los centros donde puedan realizar esfinterotomía endoscópica. al siguiente día de la operación.
Fernández Ll [10] reportan modalidades del tratamiento de la vía biliar que no distan de las empleadas por nosotros.
En la medida en que los cirujanos endoscópicos van adquiriendo experiencia admiten casos con más complejidad (colecistitis). El grado de preocupación individual del cirujano desprendido del falso orgullo, que pudiera verse afectado ante un tiempo quirúrgico prolongado o una conversión a cirugía tradicional, elementos éstos que no deben preocupar al cirujano actuante y siempre se debe pensar en los beneficios que le aportará a su paciente.
Concluyendo podemos decir que la incidencia de lesiones de la vía biliar principal en cirugía laparoscópica en nuestro centro fue de 0,36%, resultado que no se corresponde a los reportados por autores nacionales [10], que reportan el 0,2%. Pero existen autores que plantean que estas cifras pueden estar subestimadas y calculan que la incidencia global es de 0,5 a 1,2 % [11,12]. Sugerimos que en las lesiones parciales de la vía biliar principal se coloque sonda en T y realizar la técnica de Hepp para los casos en que la pérdida de sustancia de la vía dificulte establecer la anastomosis término-terminal.
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