jueves, 30 de abril de 2009

Comportamiento de la apendicitis aguda en el embarazo

1
OBSTETRICIA
Comportamiento de la apendicitis aguda en el
embarazo
Behavior of acute appendicitis in pregnancy
Osvaldo Santana BacallaoI; Orestes Noel Mederos CurbeloII; Osvaldo
Santana IglesiasIII; Orestes Luís Mederos TrujilloIV; Aniel Delgado PiqueroV;
Pavel Palacios JiménezVI
I Profesor Auxiliar de Ginecología y Obstetricia. Máster en Atención Integral a la
Mujer. Hospital Ginecoobstétrico Ramón González Coro. La Habana, Cuba.
II Dr. en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Cirugía
general. Hospital Manuel Fajardo. La Habana, Cuba.
III Residente de 1er. Año en MGI. Policlínico Vedado. La Habana, Cuba.
IV Estudiante de 4to. año en Medicina. Alumno ayudante Cirugía. Hospital Manuel
Fajardo. La Habana, Cuba.
V Estudiante de 6to. año en Medicina. Alumno ayudante Cirugía. Hospital Manuel
Fajardo. La Habana, Cuba.
VI Estudiante de 5to. año en Medicina. Alumno ayudante Cirugía. Hospital Manuel
Fajardo. La Habana, Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: evaluar el comportamiento de la apendicitis aguda en pacientes
embarazadas.
MÉTODOS: se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo tipo serie,
de casos en los hospitales universitarios Ramón González Coro y Manuel Fajardo
durante un período de 11 años. Nuestro universo estuvo constituido por 16
pacientes embarazadas intervenidas por apendicitis aguda entre enero del 1996 y
diciembre del 2007 en los dos centros hospitalarios.
RESULTADOS: la edades más frecuentes fueron entre 20-29 y de 30-39 años de
edad con un 43,75 % cada una, la incisión más utilizada fue la de McBurney (68,7
%). El dolor espontáneo en hemiabdomen inferior estuvo presente en el 100 % de
las pacientes y más de la mitad presentaron un parto a término. El 50 % tenía un
leucograma normal y estaban en la fase catarral, el resto estaban flemonosas o
supuradas. Diez culminaron su embarazo en el tiempo previsto, 2 abortaron
espontáneamente, 2 fueron abortos programados y a dos se les realizó la cesárea
2
el mismo día de la apendicectomía.
CONCLUSIONES: la apendicitis aguda en la mujer embarazada es un grave
problema de salud a considerar en mujeres entre 20 y 39 años de edad con dolor
espontáneo en cuadrante inferior derecho del abdomen y náuseas, no tiene
repercusiones fatales si realizamos un diagnóstico temprano y una intervención
oportuna que aumenta las posibilidades de llegar al término del embarazo. Las
incisiones de McBurney y Rockey-Davis son ideales en el diagnóstico temprano y la
media cuando se decide realizar la cesárea y culminar con la apendicetomía.
Palabras clave: Embarazo, Apendicitis Aguda, apendicectomía.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the behaviour of acute appendicitis in pregnant patients.
METHODS: A case series-type retrospective observational and descriptive study
was conducted at Ramón González Coro and Manuel Fajardo university hospitals for
11 years. Our universe of study was made up of 16 pregnant patients who were
operated on from acute appendicitis from January 1996 to December 2007 in these
two hospitals.
RESULTS: The most common age groups were 20-29 years and 30-39 years, with
43,75 % of affected patients each; the most common incision type was McBurnev
(68,7 %). All the patients suffered spontaneous pain in their lower hemiabdomen
and over 50% of them had preterm childbirth. Fifty percent showed normal
leukogram values and had cold whereas the rest were either on phlegmonous or
suppurative condition. Ten women had term pregnancy, 2 suffered miscarriages, 2
abortions and 2 underwent appendicectomy plus cesarean section at the same
time.
CONCLUSIONS: Acute appendicitis in pregnant women is a serious health problem
to be taken into account in females aged 20-39 years, who suffered spontaneous
pain in the right lower quadrant of their abdomen and also nauseas. It does not
bring about fatal outcome if early diagnosis and timely intervention are present to
increase the possibilities of term pregnancy. McBurney y Rockey-Davis are the ideal
types of incision in early diagnosis when performing cesarean section to end up
with appendicectomy.
Key words: Pregnancy, acute appendicitis, appendicectomy.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la afección quirúrgica urgente más frecuente, constituye
alrededor del 60 % de los cuadros del abdomen agudo quirúrgico.1 Las primeras
referencias fueron en la época medieval con la descripción de una terrible
enfermedad caracterizada por un tumor grande con pus denominada "Fosa Ilíaca".
El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su
notable "Inflamación perforante del apéndice vermiforme". En 1887 T.G. Morton
hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de
entonces la operación de la apendicitis se hizo común. En 1889 Charles McBurney
describió su famoso punto doloroso y defendió el diagnóstico temprano.
3
Se presenta en todas las edades, menos frecuente en los extremos de la vida. Su
frecuencia no varía durante el embarazo y se estima que se realiza 1
apendicectomía por apendicitis aguda por cada 1000 partos, correspondiéndole
hasta el 75 % de las urgencias quirúrgicas en la embarazada.2,3 Constituye la
apendicitis aguda la causa más común de abdomen agudo quirúrgico de naturaleza
no traumática ni obstétrica durante el embarazo.4-8
El diagnóstico temprano y oportuno es vital para evitar serias complicaciones como
son la perforación, el plastrón apendicular, el absceso del Douglas, la peritonitis y el
shock séptico, las que podrían poner en peligro la vida de la madre y el feto.
Por todo esto, este equipo de trabajo se trazó como objetivo principal determinar la
frecuencia de las apendicitis aguda en pacientes embarazadas en los hospitales
Ramón González Coro y Manuel Fajardo entre enero de 1996 y diciembre de 2007.
Asimismo determinar la distribución de pacientes embarazadas con apendicitis
aguda según edad y tiempo de la gestación, identificar los principales síntomas y
signos que propiciaron el diagnóstico y el valor del leucograma en este, demostrar
la principal técnica de incisión realizada, el estado del apéndice en el momento del
diagnóstico y conocer el curso del embarazo que presentaron las pacientes al ser
diagnosticadas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo, tipo serie
de casos, en los hospitales universitarios maternos Ramón González Coro y Clínico
Quirúrgico Manuel Fajardo en el período comprendido entre enero de 1996 y
diciembre de 2007. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por 16 pacientes
embarazadas que fueron intervenidas por apendicitis aguda en los dos centros
hospitalarios.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
- Que la paciente estuviera embarazada.
- Que fuera intervenida quirúrgicamente por presentar apendicitis aguda.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
- Que la paciente no estuviera embarazada.
- Que no fuera intervenida quirúrgicamente por presentar apendicitis aguda.
- Que los datos necesarios para nuestra investigación no estuvieran correctamente
plasmados en las historias clínicas.
Las variables utilizadas fueron edad, trimestre de gestación, síntomas y signos,
resultados del leucograma, incisión utilizada, evolución posterior del embarazo.
La información se obtuvo de las historias clínicas. La mayoría tenía expedientes en
los dos centros debido a las normas nacionales de atención a la mujer embarazada
4
que condiciona el servicio en unidades de atención especializada en cuidados
intensivos. Retornaron posteriormente al hospital materno para su seguimiento.
RESULTADOS
Durante el periodo analizado fueron atendidas 16 enfermas, de ellas 11 estaban en
el primer trimestre, 2 en el segundo y 3 en el tercero, distribuidas entre 15 y 39
años con un promedio de 28 años, la de menor edad tenía 18 y la de mayor edad
32 años. (Tabla 1).
Los síntomas presentes fueron variados, excepto el dolor presente en el 100 % de
las enfermas, seguido por la anorexia, náuseas y vómitos. Entre los signos se
destacaron el dolor a la palpación y la ausencia de ruidos hidroaéreos. (Tabla 2).
El leucograma se presentó normal en 8 pacientes (50 %), que correspondió al
estado fisiopatológico de apendicitis en fase catarral, aumentando la leucocitosis en
relación directa con los cambios que se producían en el apéndice cecal. (Tabla 3).
Las incisiones más usadas fueron las de McBurney y Rockey-Davis y en menor
frecuencia la media infraumbilical utilizada en dos enfermas a las que se realizó la
cesárea, se aisló el campo quirúrgico, se realizó en la misma intervención la
apendicectomía y en una paciente con antecedentes de una cesárea mediante una
incisión de Pfannestiel fue abordada por una incisión transversal a nivel del pubis.
(Tabla 4).
5
En 12 pacientes se logró llegar al término normal del embarazo, inclusive 2 que
presentaron apendicitis supuradas y 4 flemonosas. En dos pacientes se decidió
simultanear la cesárea con la apendicectomía posteriormente por estar en los días
de culminar su embarazo según la programación en la consulta de seguimiento
obstétrico, dos pacientes solicitaron la interrupción de su embarazo y dos
presentaron abortos espontáneos entre dos y tres semanas posterior a la
apendicitis aguda, estando estas en fase flemonosa y supurada. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
A pesar de su frecuencia la apendicitis aguda en la embarazada es difícil
diagnosticarla debido a que los cambios que el embarazo produce en el organismo
materno, hacen que algunas enfermedades adquieran características peculiares,
entre estas se encuentra la apendicitis aguda, enfermedad que en la mujer
embarazada particularmente en los últimos 3 meses de gestación, varía en sus
manifestaciones clínicas y dificulta el diagnóstico,9 lo que unido a los cambios de
posición del apéndice y el crecimiento uterino dificultan el diagnóstico.10
Aunque los signos y síntomas de la apendicitis aguda son similares a los de la no
embarazada, los cambios normales del embarazo pueden producir confusión. Los
síntomas clásicos de este cuadro como el dolor abdominal migratorio, las náuseas,
vómitos y fiebre, suelen confundirse con manifestaciones propias del embarazo u
otras complicaciones de este.11-14
El aumento de la vascularización en la embarazada permite el desarrollo acelerado
de la inflamación apendicular y este, asociado al desplazamiento hacia arriba y
posterior al útero, hacen retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con signos de
afección vesicular. En las pacientes embarazadas el dolor en el cuadrante inferior
derecho es el hallazgo más frecuente, independientemente de la edad gestacional.4-
6,15
Etimológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda la obstrucción de la luz apendicular por: hiperplasia de los
folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, acodamientos por bridas, TBC,
tumores y parásitos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en
pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción
6
apendicular, en cambio los Áscaris lumbricoides son causa frecuente de
obstrucción. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco
frecuentes.16-18
Los cambios anatómicos y fisiológicos producidos durante el embarazo como la
anemia, disminución de la frecuencia cardiaca y leucocitosis alteran la
interpretación del examen físico y los resultados de laboratorio. El cirujano puede
abstenerse de usar métodos diagnósticos por el riesgo de teratogenicidad por los
posibles efectos negativos sobre la madre y el feto.13,19 La laparoscopia es útil
cuando el diagnóstico no es claro y puede ser realizada con seguridad durante el
embarazo.4,13,20
En nuestro estudio la variable edad, evidenció mayor frecuencia en los períodos de
edades entre 20 y 29 años y de 30 a 39 años similar a Basurto Kuba21 que concluyó
que en las edades entre 30 y 34 años tuvieron mayor número de casos, nuestro
promedio de edad es superior a Morales22 que encontró un 21,7 años y cercano a
Wu en Taiwán con un promedio de 25 años de edad.23
En relación con el trimestre del embarazo afectado coincidimos con la bibliografía
revisada,22,24-27 se señala el 1er. trimestre como el de mayor frecuencia sin que se
describa una relación causal.
Es conocido que a medida que aumenta el trimestre de gestación aumentan las
complicaciones.
Baer en 1932 describió el desplazamiento del apéndice durante el embarazo hacia
el flanco derecho, esto condiciona que los signos de apendicitis a la exploración
cambien de posición, recomienda el abordaje quirúrgico con incisiones más altas.
Este criterio en la actualidad no es aceptado como una verdad absoluta, se defiende
como incisión de elección la de McBurney de forma, que sigue siendo la de elección
cuando se utiliza el abordaje abierto.26
Según la distribución de pacientes embarazadas con apendicitis aguda teniendo en
cuenta los síntomas y signos que presentaron al diagnóstico, se pudo demostrar
que la presencia de dolor espontáneo en hemiabdomen inferior y anorexia apareció
en mayor número de casos. Otros autores22 plantean resultados similares a estos.
Estos síntomas son de interés en el diagnóstico de la apendicitis clásica, aunque se
deben tener en cuenta otros criterios para conformar un diagnóstico presuntivo y
poder descartar entidades que arrojen un cuadro doloroso abdominal.
Al igual que el cuadro clínico es importante en el diagnóstico el leucograma por el
valor que aporta. Morales 22 y Butte 10 encontraron más del 50 % de los casos con
un leucograma positivo, en este caso es evidente que dependió de la fase de la
enfermedad. En general en el embarazo el recuento de leucocitos es de menor
utilidad que en la población general, debido a su aumento fisiológico en el curso del
embarazo.28
La presencia de una mayoría de enfermas con apendicitis en fase catarral afirma el
criterio de un diagnóstico temprano en nuestros centros, diferentes a otras series
donde predominó la fase supurada y la flemonosa.28
En la actualidad hay estudios como el de Faife que defiende la cirugía laparoscópica
en estos casos,29 pero esta puede tener un tiempo quirúrgico más prolongado que
el Mc Burney, además de tener el inconveniente del neumoperitoneo previo que
pudiera afectar el embarazo. Nuestro criterio es que el elemento más importante es
la búsqueda del diagnóstico temprano con una solución quirúrgica precoz,
7
sospechando la presencia de una apendicitis aguda en toda mujer embarazada con
dolor espontáneo en cuadrante inferior derecho con los otros síntomas y signos que
acompañan a esta enfermedad.
La apendicitis aguda en la mujer embarazada es un grave problema de salud que
debe ser consideradao siempre, ya que resulta la urgencia médica quirúrgica de
causa no obstétrica más frecuente en estas pacientes. Luego teniendo en cuenta los
resultados obtenidos concluimos que en esta afección es tan importante su
diagnóstico como su interpretación evolutiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Apéndice cecal. En: Rodríguez-Loeches Fernández J, editor. Cirugía del abdomen
agudo. La Habana: Editorial Científico-Técnica;1984.p.75-91.
2. Perrot M, Jenny A, Morales M, Kohlik M, Morel P. Laparoscopic appendectomy
during pregnancy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10(6):368-71.
3.Olmi S, Azzola M, Russo R. Laparoscopic appendectomy and minilaparoscopic
approach: a retrospective review after an 8-year experience. J Art JSLS.
1999;3(4):285-92.
4. Firstenberg MS, Malangoni MA. Gastrointestinal surgery during pregnancy.
Gastroenterol Clin North Am. 1998;27:73-88.
5. Mourad J, Elliot JP, Erickson L. Appendicitis in pregnancy: New information that
contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1027-9.
6. Coleman MT, Trianfo VA, Rund DA. Nonobstetric emergencies in pregnancy:
Trauma and surgical conditions. 1997;177:497-502.
7. De Veciana M, Towers CV, Major CA. Pulmonary injury associated with
appendicitis in pregnancy: Who is at risk. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1008-13.
8. Lemaire BMD, van Erp WFM. Laparoscopic surgery during pregnancy. Surg
Endosc. 1997;11:15-8.
9. Apendicitis aguda. En: Cirugía: afecciones quirúrgicas de los órganos
abdominales y de la pelvis, con excepción de los genitales y los urinarios.
Departamento de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de La Habana. La
Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1979.
10. Butte B, Jean Michel, Bellolio A, Fernanda M, Fernández L. Apendicectomía en la
embarazada: Experiencia en un hospital público chileno. Rev méd Chile.
2006;134(2):145-51. [serie en Internet] [citado 7 Abr 2008] Disponible en:
98872006000200002&lng=es&nrm=iso>
11. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and
complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:758-62.
12. Tracey M, Fletcher S. Appendicitis in pregnant. Am Surg. 2000;66:555.
8
13. Mourad J, Elliott J, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: New
information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol.
2000;182:1027-9.
14. Eryilmaz R, Sahin M, Bas G, Alimoglu O, Kaya B. Acute appendicitis during
pregnancy. Dig Surg. 2002;19:40-4.
15. Schwerk WB, Wichtrup BA, Rothmund M. Ultrasonography in the diagnosis of
acute appendicitis: a prospective study. Gastroenterology. 1989;97:630-9.
16. González OM, Núñez FA. Apendicitis parasitarias. Rev Mex Patol Clin.
2001;48:42-5.
17. Cárdenas GH. Etiología de la apendicitis aguda. ¿Es la posición anatómica un
factor predisponente? Rev Colomb Cir. 1992;7:34-7.
18. Duque CS, Restrepo JE. Apendicitis aguda causada por cuerpo extraño. Rev
Colomb Cir. 1990;5:12-3.
19. Gutiérrez Sánchez JO. Apendicitis en el embarazo. Rev Cirugía; 2003. [serie en
Internet] [citado 7 Abr 2008]. Disponible en:
http://encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia18203-apendicitisenembarazo.htm
20. Geisler JP, Rose SL, Mernitz CS, Warner JL, Hiett AK. Non-gynecologic
laparoscopy in second and third trimester pregnancy: obstetric implications. J Soc
Laparoendosc Surg. 1998;2:235-8.
21. Basurto Kuba E. Apendicitis y embarazo. Experiencia en el Hospital Ángeles,
México. Cirujano General. 2006;28(4). [serie en Internet] 2006 [citado 7 Abr 2008]
Disponible en: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-cirgen/e-cg2006/ecg06-
4/em-cg064e.htm
22. Morales GR, Vargas LF, Rosabal IF, Cendán RM. Apendicitis aguda durante el
embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2002;28:29-33.
23. Wu JM, Chen KH, Lin HF, Tseng LM, Tseng SH, Huang SH. Laparoscopic
appendectomy in pregnancy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005;15:447-50.
24. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, Hinkel M, Gastinger I. Ninety-four
appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J Surg.
2004;28:508-11.
25. Eryilmaz R, Sahin M, Ba G, Alimoglu O, Kaya B. Acute appendicitis during
pregnancy. Dig Surg. 2002;19:40-4.
26. Balestena SJ. Apendicitis aguda durante la gestación. Rev Cubana Obstet
Ginecol. 2002;28:24-8.
27. Lebeau R, Diané B, Koffi E, Bohoussou E, Kouamé A, Doumbia Y. Appendicitis
and pregnancy: 21 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2005;34:600-5.
28. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and
complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:758-62.
9
29. Faife Faife, B. Apendicectomía por vía videolaparoscópica y convencional.
Estudio comparativo. Rev Cubana Cir. 2006;45(2). [serie en Internet] 2006 [citado
7 Abr 2008]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol45_2_06/cir04206.htm
Recibido: 20 de octubre de 2008.
Aprobado: 11 de noviembre de 2008.
Dr. Osvaldo Santana Bacallao. E-mail: osvalsantana@infomed.sld.cu,
iglesias@infomed.sld.cu
OBSTETRICIA
Comportamiento de la apendicitis aguda en el
embarazo
Behavior of acute appendicitis in pregnancy
Osvaldo Santana BacallaoI; Orestes Noel Mederos CurbeloII; Osvaldo
Santana IglesiasIII; Orestes Luís Mederos TrujilloIV; Aniel Delgado PiqueroV;
Pavel Palacios JiménezVI
I Profesor Auxiliar de Ginecología y Obstetricia. Máster en Atención Integral a la
Mujer. Hospital Ginecoobstétrico Ramón González Coro. La Habana, Cuba.
II Dr. en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Cirugía
general. Hospital Manuel Fajardo. La Habana, Cuba.
III Residente de 1er. Año en MGI. Policlínico Vedado. La Habana, Cuba.
IV Estudiante de 4to. año en Medicina. Alumno ayudante Cirugía. Hospital Manuel
Fajardo. La Habana, Cuba.
V Estudiante de 6to. año en Medicina. Alumno ayudante Cirugía. Hospital Manuel
Fajardo. La Habana, Cuba.
VI Estudiante de 5to. año en Medicina. Alumno ayudante Cirugía. Hospital Manuel
Fajardo. La Habana, Cuba.
10
RESUMEN
OBJETIVO: evaluar el comportamiento de la apendicitis aguda en pacientes
embarazadas.
MÉTODOS: se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo tipo serie,
de casos en los hospitales universitarios Ramón González Coro y Manuel Fajardo
durante un período de 11 años. Nuestro universo estuvo constituido por 16
pacientes embarazadas intervenidas por apendicitis aguda entre enero del 1996 y
diciembre del 2007 en los dos centros hospitalarios.
RESULTADOS: la edades más frecuentes fueron entre 20-29 y de 30-39 años de
edad con un 43,75 % cada una, la incisión más utilizada fue la de McBurney (68,7
%). El dolor espontáneo en hemiabdomen inferior estuvo presente en el 100 % de
las pacientes y más de la mitad presentaron un parto a término. El 50 % tenía un
leucograma normal y estaban en la fase catarral, el resto estaban flemonosas o
supuradas. Diez culminaron su embarazo en el tiempo previsto, 2 abortaron
espontáneamente, 2 fueron abortos programados y a dos se les realizó la cesárea
el mismo día de la apendicectomía.
CONCLUSIONES: la apendicitis aguda en la mujer embarazada es un grave
problema de salud a considerar en mujeres entre 20 y 39 años de edad con dolor
espontáneo en cuadrante inferior derecho del abdomen y náuseas, no tiene
repercusiones fatales si realizamos un diagnóstico temprano y una intervención
oportuna que aumenta las posibilidades de llegar al término del embarazo. Las
incisiones de McBurney y Rockey-Davis son ideales en el diagnóstico temprano y la
media cuando se decide realizar la cesárea y culminar con la apendicetomía.
Palabras clave: Embarazo, Apendicitis Aguda, apendicectomía.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the behaviour of acute appendicitis in pregnant patients.
METHODS: A case series-type retrospective observational and descriptive study
was conducted at Ramón González Coro and Manuel Fajardo university hospitals for
11 years. Our universe of study was made up of 16 pregnant patients who were
operated on from acute appendicitis from January 1996 to December 2007 in these
two hospitals.
RESULTS: The most common age groups were 20-29 years and 30-39 years, with
43,75 % of affected patients each; the most common incision type was McBurnev
(68,7 %). All the patients suffered spontaneous pain in their lower hemiabdomen
and over 50% of them had preterm childbirth. Fifty percent showed normal
leukogram values and had cold whereas the rest were either on phlegmonous or
suppurative condition. Ten women had term pregnancy, 2 suffered miscarriages, 2
abortions and 2 underwent appendicectomy plus cesarean section at the same
time.
CONCLUSIONS: Acute appendicitis in pregnant women is a serious health problem
to be taken into account in females aged 20-39 years, who suffered spontaneous
pain in the right lower quadrant of their abdomen and also nauseas. It does not
bring about fatal outcome if early diagnosis and timely intervention are present to
increase the possibilities of term pregnancy. McBurney y Rockey-Davis are the ideal
types of incision in early diagnosis when performing cesarean section to end up
with appendicectomy.
Key words: Pregnancy, acute appendicitis, appendicectomy.
11
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la afección quirúrgica urgente más frecuente, constituye
alrededor del 60 % de los cuadros del abdomen agudo quirúrgico.1 Las primeras
referencias fueron en la época medieval con la descripción de una terrible
enfermedad caracterizada por un tumor grande con pus denominada "Fosa Ilíaca".
El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su
notable "Inflamación perforante del apéndice vermiforme". En 1887 T.G. Morton
hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de
entonces la operación de la apendicitis se hizo común. En 1889 Charles McBurney
describió su famoso punto doloroso y defendió el diagnóstico temprano.
Se presenta en todas las edades, menos frecuente en los extremos de la vida. Su
frecuencia no varía durante el embarazo y se estima que se realiza 1
apendicectomía por apendicitis aguda por cada 1000 partos, correspondiéndole
hasta el 75 % de las urgencias quirúrgicas en la embarazada.2,3 Constituye la
apendicitis aguda la causa más común de abdomen agudo quirúrgico de naturaleza
no traumática ni obstétrica durante el embarazo.4-8
El diagnóstico temprano y oportuno es vital para evitar serias complicaciones como
son la perforación, el plastrón apendicular, el absceso del Douglas, la peritonitis y el
shock séptico, las que podrían poner en peligro la vida de la madre y el feto.
Por todo esto, este equipo de trabajo se trazó como objetivo principal determinar la
frecuencia de las apendicitis aguda en pacientes embarazadas en los hospitales
Ramón González Coro y Manuel Fajardo entre enero de 1996 y diciembre de 2007.
Asimismo determinar la distribución de pacientes embarazadas con apendicitis
aguda según edad y tiempo de la gestación, identificar los principales síntomas y
signos que propiciaron el diagnóstico y el valor del leucograma en este, demostrar
la principal técnica de incisión realizada, el estado del apéndice en el momento del
diagnóstico y conocer el curso del embarazo que presentaron las pacientes al ser
diagnosticadas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo, tipo serie
de casos, en los hospitales universitarios maternos Ramón González Coro y Clínico
Quirúrgico Manuel Fajardo en el período comprendido entre enero de 1996 y
diciembre de 2007. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por 16 pacientes
embarazadas que fueron intervenidas por apendicitis aguda en los dos centros
hospitalarios.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
- Que la paciente estuviera embarazada.
- Que fuera intervenida quirúrgicamente por presentar apendicitis aguda.
12
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
- Que la paciente no estuviera embarazada.
- Que no fuera intervenida quirúrgicamente por presentar apendicitis aguda.
- Que los datos necesarios para nuestra investigación no estuvieran correctamente
plasmados en las historias clínicas.
Las variables utilizadas fueron edad, trimestre de gestación, síntomas y signos,
resultados del leucograma, incisión utilizada, evolución posterior del embarazo.
La información se obtuvo de las historias clínicas. La mayoría tenía expedientes en
los dos centros debido a las normas nacionales de atención a la mujer embarazada
que condiciona el servicio en unidades de atención especializada en cuidados
intensivos. Retornaron posteriormente al hospital materno para su seguimiento.
RESULTADOS
Durante el periodo analizado fueron atendidas 16 enfermas, de ellas 11 estaban en
el primer trimestre, 2 en el segundo y 3 en el tercero, distribuidas entre 15 y 39
años con un promedio de 28 años, la de menor edad tenía 18 y la de mayor edad
32 años. (Tabla 1).
Los síntomas presentes fueron variados, excepto el dolor presente en el 100 % de
las enfermas, seguido por la anorexia, náuseas y vómitos. Entre los signos se
destacaron el dolor a la palpación y la ausencia de ruidos hidroaéreos. (Tabla 2).
El leucograma se presentó normal en 8 pacientes (50 %), que correspondió al
estado fisiopatológico de apendicitis en fase catarral, aumentando la leucocitosis en
relación directa con los cambios que se producían en el apéndice cecal. (Tabla 3).
Las incisiones más usadas fueron las de McBurney y Rockey-Davis y en menor
frecuencia la media infraumbilical utilizada en dos enfermas a las que se realizó la
cesárea, se aisló el campo quirúrgico, se realizó en la misma intervención la
apendicectomía y en una paciente con antecedentes de una cesárea mediante una
13
incisión de Pfannestiel fue abordada por una incisión transversal a nivel del pubis.
(Tabla 4).
En 12 pacientes se logró llegar al término normal del embarazo, inclusive 2 que
presentaron apendicitis supuradas y 4 flemonosas. En dos pacientes se decidió
simultanear la cesárea con la apendicectomía posteriormente por estar en los días
de culminar su embarazo según la programación en la consulta de seguimiento
obstétrico, dos pacientes solicitaron la interrupción de su embarazo y dos
presentaron abortos espontáneos entre dos y tres semanas posterior a la
apendicitis aguda, estando estas en fase flemonosa y supurada. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
A pesar de su frecuencia la apendicitis aguda en la embarazada es difícil
diagnosticarla debido a que los cambios que el embarazo produce en el organismo
materno, hacen que algunas enfermedades adquieran características peculiares,
entre estas se encuentra la apendicitis aguda, enfermedad que en la mujer
embarazada particularmente en los últimos 3 meses de gestación, varía en sus
manifestaciones clínicas y dificulta el diagnóstico,9 lo que unido a los cambios de
posición del apéndice y el crecimiento uterino dificultan el diagnóstico.10
Aunque los signos y síntomas de la apendicitis aguda son similares a los de la no
embarazada, los cambios normales del embarazo pueden producir confusión. Los
síntomas clásicos de este cuadro como el dolor abdominal migratorio, las náuseas,
vómitos y fiebre, suelen confundirse con manifestaciones propias del embarazo u
otras complicaciones de este.11-14
El aumento de la vascularización en la embarazada permite el desarrollo acelerado
de la inflamación apendicular y este, asociado al desplazamiento hacia arriba y
posterior al útero, hacen retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con signos de
afección vesicular. En las pacientes embarazadas el dolor en el cuadrante inferior
derecho es el hallazgo más frecuente, independientemente de la edad gestacional.4-
6,15
Etimológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda la obstrucción de la luz apendicular por: hiperplasia de los
14
folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, acodamientos por bridas, TBC,
tumores y parásitos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en
pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción
apendicular, en cambio los Áscaris lumbricoides son causa frecuente de
obstrucción. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco
frecuentes.16-18
Los cambios anatómicos y fisiológicos producidos durante el embarazo como la
anemia, disminución de la frecuencia cardiaca y leucocitosis alteran la
interpretación del examen físico y los resultados de laboratorio. El cirujano puede
abstenerse de usar métodos diagnósticos por el riesgo de teratogenicidad por los
posibles efectos negativos sobre la madre y el feto.13,19 La laparoscopia es útil
cuando el diagnóstico no es claro y puede ser realizada con seguridad durante el
embarazo.4,13,20
En nuestro estudio la variable edad, evidenció mayor frecuencia en los períodos de
edades entre 20 y 29 años y de 30 a 39 años similar a Basurto Kuba21 que concluyó
que en las edades entre 30 y 34 años tuvieron mayor número de casos, nuestro
promedio de edad es superior a Morales22 que encontró un 21,7 años y cercano a
Wu en Taiwán con un promedio de 25 años de edad.23
En relación con el trimestre del embarazo afectado coincidimos con la bibliografía
revisada,22,24-27 se señala el 1er. trimestre como el de mayor frecuencia sin que se
describa una relación causal.
Es conocido que a medida que aumenta el trimestre de gestación aumentan las
complicaciones.
Baer en 1932 describió el desplazamiento del apéndice durante el embarazo hacia
el flanco derecho, esto condiciona que los signos de apendicitis a la exploración
cambien de posición, recomienda el abordaje quirúrgico con incisiones más altas.
Este criterio en la actualidad no es aceptado como una verdad absoluta, se defiende
como incisión de elección la de McBurney de forma, que sigue siendo la de elección
cuando se utiliza el abordaje abierto.26
Según la distribución de pacientes embarazadas con apendicitis aguda teniendo en
cuenta los síntomas y signos que presentaron al diagnóstico, se pudo demostrar
que la presencia de dolor espontáneo en hemiabdomen inferior y anorexia apareció
en mayor número de casos. Otros autores22 plantean resultados similares a estos.
Estos síntomas son de interés en el diagnóstico de la apendicitis clásica, aunque se
deben tener en cuenta otros criterios para conformar un diagnóstico presuntivo y
poder descartar entidades que arrojen un cuadro doloroso abdominal.
Al igual que el cuadro clínico es importante en el diagnóstico el leucograma por el
valor que aporta. Morales 22 y Butte 10 encontraron más del 50 % de los casos con
un leucograma positivo, en este caso es evidente que dependió de la fase de la
enfermedad. En general en el embarazo el recuento de leucocitos es de menor
utilidad que en la población general, debido a su aumento fisiológico en el curso del
embarazo.28
La presencia de una mayoría de enfermas con apendicitis en fase catarral afirma el
criterio de un diagnóstico temprano en nuestros centros, diferentes a otras series
donde predominó la fase supurada y la flemonosa.28
En la actualidad hay estudios como el de Faife que defiende la cirugía laparoscópica
en estos casos,29 pero esta puede tener un tiempo quirúrgico más prolongado que
15
el Mc Burney, además de tener el inconveniente del neumoperitoneo previo que
pudiera afectar el embarazo. Nuestro criterio es que el elemento más importante es
la búsqueda del diagnóstico temprano con una solución quirúrgica precoz,
sospechando la presencia de una apendicitis aguda en toda mujer embarazada con
dolor espontáneo en cuadrante inferior derecho con los otros síntomas y signos que
acompañan a esta enfermedad.
La apendicitis aguda en la mujer embarazada es un grave problema de salud que
debe ser consideradao siempre, ya que resulta la urgencia médica quirúrgica de
causa no obstétrica más frecuente en estas pacientes. Luego teniendo en cuenta los
resultados obtenidos concluimos que en esta afección es tan importante su
diagnóstico como su interpretación evolutiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Apéndice cecal. En: Rodríguez-Loeches Fernández J, editor. Cirugía del abdomen
agudo. La Habana: Editorial Científico-Técnica;1984.p.75-91.
2. Perrot M, Jenny A, Morales M, Kohlik M, Morel P. Laparoscopic appendectomy
during pregnancy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10(6):368-71.
3.Olmi S, Azzola M, Russo R. Laparoscopic appendectomy and minilaparoscopic
approach: a retrospective review after an 8-year experience. J Art JSLS.
1999;3(4):285-92.
4. Firstenberg MS, Malangoni MA. Gastrointestinal surgery during pregnancy.
Gastroenterol Clin North Am. 1998;27:73-88.
5. Mourad J, Elliot JP, Erickson L. Appendicitis in pregnancy: New information that
contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1027-9.
6. Coleman MT, Trianfo VA, Rund DA. Nonobstetric emergencies in pregnancy:
Trauma and surgical conditions. 1997;177:497-502.
7. De Veciana M, Towers CV, Major CA. Pulmonary injury associated with
appendicitis in pregnancy: Who is at risk. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1008-13.
8. Lemaire BMD, van Erp WFM. Laparoscopic surgery during pregnancy. Surg
Endosc. 1997;11:15-8.
9. Apendicitis aguda. En: Cirugía: afecciones quirúrgicas de los órganos
abdominales y de la pelvis, con excepción de los genitales y los urinarios.
Departamento de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de La Habana. La
Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1979.
10. Butte B, Jean Michel, Bellolio A, Fernanda M, Fernández L. Apendicectomía en la
embarazada: Experiencia en un hospital público chileno. Rev méd Chile.
2006;134(2):145-51. [serie en Internet] [citado 7 Abr 2008] Disponible en:
98872006000200002&lng=es&nrm=iso>
11. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and
complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:758-62.
16
12. Tracey M, Fletcher S. Appendicitis in pregnant. Am Surg. 2000;66:555.
13. Mourad J, Elliott J, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: New
information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol.
2000;182:1027-9.
14. Eryilmaz R, Sahin M, Bas G, Alimoglu O, Kaya B. Acute appendicitis during
pregnancy. Dig Surg. 2002;19:40-4.
15. Schwerk WB, Wichtrup BA, Rothmund M. Ultrasonography in the diagnosis of
acute appendicitis: a prospective study. Gastroenterology. 1989;97:630-9.
16. González OM, Núñez FA. Apendicitis parasitarias. Rev Mex Patol Clin.
2001;48:42-5.
17. Cárdenas GH. Etiología de la apendicitis aguda. ¿Es la posición anatómica un
factor predisponente? Rev Colomb Cir. 1992;7:34-7.
18. Duque CS, Restrepo JE. Apendicitis aguda causada por cuerpo extraño. Rev
Colomb Cir. 1990;5:12-3.
19. Gutiérrez Sánchez JO. Apendicitis en el embarazo. Rev Cirugía; 2003. [serie en
Internet] [citado 7 Abr 2008]. Disponible en:
http://encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia18203-apendicitisenembarazo.htm
20. Geisler JP, Rose SL, Mernitz CS, Warner JL, Hiett AK. Non-gynecologic
laparoscopy in second and third trimester pregnancy: obstetric implications. J Soc
Laparoendosc Surg. 1998;2:235-8.
21. Basurto Kuba E. Apendicitis y embarazo. Experiencia en el Hospital Ángeles,
México. Cirujano General. 2006;28(4). [serie en Internet] 2006 [citado 7 Abr 2008]
Disponible en: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-cirgen/e-cg2006/ecg06-
4/em-cg064e.htm
22. Morales GR, Vargas LF, Rosabal IF, Cendán RM. Apendicitis aguda durante el
embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2002;28:29-33.
23. Wu JM, Chen KH, Lin HF, Tseng LM, Tseng SH, Huang SH. Laparoscopic
appendectomy in pregnancy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005;15:447-50.
24. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, Hinkel M, Gastinger I. Ninety-four
appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J Surg.
2004;28:508-11.
25. Eryilmaz R, Sahin M, Ba G, Alimoglu O, Kaya B. Acute appendicitis during
pregnancy. Dig Surg. 2002;19:40-4.
26. Balestena SJ. Apendicitis aguda durante la gestación. Rev Cubana Obstet
Ginecol. 2002;28:24-8.
27. Lebeau R, Diané B, Koffi E, Bohoussou E, Kouamé A, Doumbia Y. Appendicitis
and pregnancy: 21 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2005;34:600-5.
28. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and
complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:758-62.
17
29. Faife Faife, B. Apendicectomía por vía videolaparoscópica y convencional.
Estudio comparativo. Rev Cubana Cir. 2006;45(2). [serie en Internet] 2006 [citado
7 Abr 2008]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol45_2_06/cir04206.htm
Recibido: 20 de octubre de 2008.
Aprobado: 11 de noviembre de 2008.
Dr. Osvaldo Santana Bacallao. E-mail: osvalsantana@infomed.sld.cu,
iglesias@infomed.sld.cu
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