Actualización en trombosis venosa profunda que afecta a las extremidades inferiores: diagnóstico

ANGIOLOGÍA 2003; 55 (5): 476-487
F. LOZANO
476
REVISIÓN
Unidad de Angiología y Cirugía
Vascular. Hospital
Universitario. Universidad
de Salamanca. Salamanca,
España.
Correspondencia:
Dr. Francisco S. Lozano
Sánchez. Unidad de Angiología
y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario. Universidad
de Salamanca.
P.º San Vicente, 58-182.
E-37007Salamanca. E-mail:
lozano@usal.es
© 2002, ANGIOLOGÍA
Actualización en trombosis venosa profunda que
afecta a las extremidades inferiores: diagnóstico
F. Lozano
UPDATE ON DEEP VEIN THROMBOSIS
INVOLVING THE LOWER LIMBS: DIAGNOSIS
Summary. Aims. The purpose of this study is to update the knowledge available about the diagnosis
of deep vein thrombosis (DVT) involving the lower limbs. Development. The process begins
with a clinical suspicion (symptomatology). A diagnostic strategy that includes a predictive model,
D-dimers and Doppler ultrasound recording –the first choice complementary exploration– can
then be decisive. Phlebography remains the ‘gold standard’, but is reserved for dubious cases. Old
complementary tests, i.e. different types of plethysmography, are still trying to find their place in
today’s practice. Finally, modern isotopic methods, spiral computed axial tomography and magnetic
resonance, although very advanced, are still in the phase of being clinically validated.
Conclusions. 1. The clinical diagnosis of DVT is difficult (scarce sensitivity and specificity); 2. The
association between symptoms, signs and the presence/absence of risk factors enables us to predict
the possibility of suffering from DVT (Wells’ test); 3. The added value of D-dimers in the exclusion
of DVT; 4. The need, where necessary, to confirm or exclude a DVT (Doppler ultrasound); 5.
Phlebography must be saved only for cases where it is strictly necessary; 6. The compulsory
implementation of efficient strategies (algorithms) in clinical practice; 7. We must not be satisfied
with a ‘simple’ diagnosis of DVT: other diagnostic objectives, such as the search for the cause,
must be evaluated. [ANGIOLOGÍA 2003; 55: 476-87]
Key words. D-dimers. Deep vein thrombosis. Diagnosis. Doppler ultrasound. Phlebography.
Venous thromboembolic disease.
Introducción
En la toma de decisiones, el diagnóstico es
el primer paso antes de iniciar un tratamiento.
El tratamiento de la trombosis venosa
profunda (TVP) se debe iniciar siempre
con un diagnóstico de amplios objetivos.
El diagnóstico ideal de TVP debe ser
exacto, precoz y completo. Debemos conocer:
1. Existencia de trombosis.
2. Características del trombo.
3. Presencia de complicaciones.
4. Etiopatogenia de la trombosis (Tabla
I).
Con toda esta información, podremos
individualizar el tratamiento y obtener los
mejores resultados terapéuticos. En este
artículo sólo trataremos el primer punto.
ACTUALIZACIÓN EN TVP
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Existencia de TVP: métodos
diagnósticos disponibles
Todo el proceso se inicia con la sospecha
clínica (sintomatología). A continuación,
una estrategia diagnóstica que incluye un
modelo predictivo, los dímeros D y el eco-
Doppler –exploración complementaria de
primera elección–, puede ser definitiva.
La flebografía se mantiene como ‘la prueba
oro’, pero se reserva para casos dudosos.
Antiguas pruebas complementarias
–distintos tipos de pletismografía– buscan
todavía su hueco. Finalmente, modernos
métodos isotópicos, la TAC helicoidal
y la resonancia magnética (RM),
aunque muy desarrollados, están en fase
de validación clínica.
Sospecha: la clínica
en el diagnóstico de TVP
Los síntomas y signos de TVP derivan de
la obstrucción del flujo venoso, la inflamación
perivascular y la eventual embolia
pulmonar.
Incluso en el mejor de los casos (TVP
proximal y sintomática), el diagnóstico
clínico presenta escasa sensibilidad (68%)
y especificidad (58%), lo que ocasiona
importantes errores diagnósticos [1,2].
Así, situaciones interpretadas como TVP,
corresponden frecuentemente a otras afecciones
(Tabla II), y someten a esos pacientes
a riesgos y tratamientos innecesarios;
por otro lado, se pueden dejar sin
tratar pacientes asintomáticos, pero portadores
de una TVP.
La mitad de TVP no presentan síntomas.
Cuando se presentan, no son específicos;
de hecho, la mitad de los pacientes
con síntomas y signos sugestivos de trombosis
no padecen realmente la enfermedad.
Por si fuera poco, la situación se hace
más confusa en función de:
– Localización y extensión de la oclusión:
las trombosis dístales (de pantorrilla)
suelen ser más frecuentemente
asintomáticas.
– Episodio de trombosis: es más ‘fácil’
diagnosticar un primer episodio de
TVP que una recurrencia. Estas últimas
pueden confundirse fácilmente
con un síndrome postrombótico.
Tabla I. Objetivos diagnósticos en la TVP.
Existencia de trombosis
Sospecha clínica (¿asintomáticos de alto riesgo?)
Predicción clínica: test de Wells
Predicción analítica: dímeros D
Confirmación (exploraciones complementarias)
Métodos incruentos: eco-Doppler
Métodos cruentos: flebografía
Estrategias diagnósticas (algoritmos)
Características del trombo
Proximal/distal
Antigüedad del trombo
Riesgo de propagación (trombosis distales)
Presencia de complicaciones
Recidiva de la trombosis
Embolia pulmonar
Etiopatogenia (búsqueda de una causa subyacente)
Factores predisponentes (tríada de Virchow)
Síndrome de Trouseau (neoplasia oculta)
Trombofilia (congénita o adquirida)
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Entre los modelos clínicos predictivos,
el más sencillo y difundido es el de
Tabla II. Diagnóstico diferencial de la TVP de extremidades inferiores.
Tromboflebitis superficial
Síndrome postrombótico
Quiste de Baker
Hematoma muscular (síndrome de la pedrada)
Linfedema
Linfangitis y erisipelas
Síndrome compartimental
Edemas sistémicos: ICC, nefropatías, hipoproteinemias, etc.
Edemas locales: traumáticos, infecciosos, alérgicos, etc.
Compresión venosa extrínseca: tumores, exostosis ósea, etc.
Fístulas arteriovenosas
Simulación
Neurosis trombótica
Tabla III. Correlación entre síntomas y signos de TVP frente a flebografía [2].
Sensibilidad Especificidad N.º
(%) (%) estudios
incluidos
Dolor pantorrilla 31 79 5
Hipersensibilidad de la pantorrilla 52 71 6
Hinchazón pantorrilla/muslo 58 68 7
Edema de toda la extremidad 88 6 1
Eritema 90 18 2
Diferencia de temperatura 90 30 4
Dilatación venas superficiales 80 30 3
Trombo palpable 98 10 1
Signo de Homans 75 39 6
– Circunstancias asociadas, como pudiera
ser el embarazo.
Estas y otras situaciones dificultan el diagnóstico;
incluso algunas exploraciones
complementarias, como veremos, tampoco
se comportan con igual eficacia.
Predicción clínica: valor y
limitaciones de los síntomas y signos
A pesar de las dificultades mencionadas,
todo diagnóstico debe comenzar con la
sospecha de la enfermedad. Su valoración
decide futuras investigaciones. Por ello, en
un paciente con factores de riesgo, el menor
síntoma clínico sugestivo obliga a realizar
exploraciones diagnósticas que permitan
confirmar o descartar el proceso.
Es cierto que los síntomas y signos
sugestivos de TVP pueden originarse por
otras posibles causas (diagnóstico diferencial);
de hecho, la sensibilidad de los
síntomas y exploración física se encuentra
en unos intervalos del 31-98% y su
especificidad del 6-79% (Tabla III).
Sin embargo, los clínicos disponemos
de otra información: los factores de riesgo
de TVP (tríada de Virchow). Éstos,
junto a los síntomas y exploración física,
nos sirven para predecir un diagnóstico
de TVP en un paciente concreto [3,4].
La predicción de una TVP basada exclusivamente
en los síntomas y examen
clínico es de poca utilidad. No obstante,
si se combinan éstos con los factores de
riesgo, permiten estratificar los pacientes
con sospecha de TVP en tres categorías:
alta, moderada y baja probabilidad
de padecer la enfermedad. Por supuesto,
ello no excluye el empleo de otras exploraciones,
pero simplifica su uso.
ACTUALIZACIÓN EN TVP
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Wells et al [5], aparecido en 1995 y modificado
en 1997 (Tabla IV). En nuestro
país, Ruiz-Giménez et al [6] han validado
una modificación del mismo.
Su utilización en urgencias, clasifica
con seguridad a los pacientes con sospecha
de TVP [7]; ello posibilita retrasar (o
excluir) la práctica de exploraciones complementarias
por imagen que confirmen
el diagnóstico, y es útil en centros donde
no se disponga de la posibilidad de realizar
un eco-Doppler urgente.
Predicción analítica:
valor del laboratorio (dímero D)
La elevación de la concentración plasmática
del dímero D –productos de la degradación
de la fibrina– no es especifica de
TVP; sin embargo, se ha demostrado que
su normalidad sí es de utilidad.
Los métodos de enzimoinmunoanálisis
(ELISA) –el método de referencia– y algu-
Tabla IV. Modelo simplificado de predicción clínica de TVP [5].
Puntos
Cáncer activo (tratamiento en curso o en los últimos 6 meses o paliativo) 1
Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las extremidades inferiores 1
Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas) 1
Hipersensibilidad localizada en la distribución de las venas profundas 1
Edema en toda la extremidad 1
Hinchazón de la pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática a 1
Edema (con fovea) en la pierna sintomática 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
Diagnóstico alternativo verosímil – 2
Alta probabilidad: ³ 3; moderada: 1-2; baja: £ 0. En pacientes con síntomas en ambas extremidades, se empleará la pierna más
sintomática. a Medida 10 cm debajo de la tuberosidad tibial.
nos de los recientes métodos de diagnóstico
cuantitativo rápido –de utilidad en urgencias–,
basados en la aglutinación de partículas
de látex recubiertas de anticuerpos monoclonales
frente al dímero D, han demostrado
su eficacia [8]. Su elevada sensibilidad
y valor predictivo negativo –superior al
95%– cuando se emplean reactivos adecuados,
permite excluir con un alto grado de
fiabilidad la existencia de una TVP. Actualmente,
la medición de dímeros D desempeña
un papel relevante en un grupo importante
de casos sospechosos de TVP [9-14].
Para aumentar su efectividad, se combinan
con el test Wells. La asociación baja
probabilidad de la puntuación Wells y dímero
D negativo se acompaña de una predicción
del 100% [15]. Esta relación es global
y tiende a incrementarse según decrecen
los test de probabilidad, aunque en
opinión de algunos [9,16], los grupos de
bajo y moderado riesgo –no altos– tienden
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a comportarse de igual modo ante dímeros
D negativos. En estas circunstancias, no se
necesitan más pruebas complementarias;
se puede excluir la TVP en pacientes sintomáticos
y el tratamiento puede esperar.
En un intento de simplificar la escala
Wells, Johanning et al [17] proponen la
asociación de dímeros D y la medición
del perímetro de la pantorrilla. Su estudio
muestra que todos sus pacientes con
TVP proximal presentaban elevados los
dímeros D y un edema en pantorrilla
superior a los 2 cm; conjuntamente, la negatividad
de los dímeros D con un perímetro
de la pantorrilla inferior a 2 cm no
precisa más investigaciones.
Aunque estas prácticas son efectivas y
eficientes, algunos más prudentes [18-20]
refieren que en pacientes sintomáticos y
con un supuesto primer episodio de TVP,
la estrategia (test Wells + dímeros D) se
comporta como un excelente complemento
de las pruebas de diagnóstico no invasivo,
ya que permite disminuir el número de
exploraciones con eco-Doppler seriadas
por paciente (pero no las excluye).
Finalmente, es importante resaltar que,
en ciertas situaciones, decrece la utilidad
diagnóstica del dímero D: mayores de 70
años, pacientes hospitalizados, existencia
de cáncer, postoperatorios recientes,
trombosis dístales, trombosis evolucionadas
y en situaciones de alta probabilidad
–la utilidad del dímero D es mayor en
los grupos de menor probabilidad clínica.
Confirmación:
exploraciones complementarias
La sospecha y predicción positiva de TVP
obliga a su confirmación mediante pruebas
complementarias de diagnóstico.
Todos los métodos complementarios
de diagnósticos son más sensibles y específicos
que la clínica (Tabla V). Por estas
y otras razones, en la actualidad el eco-
Doppler se ha convertido en el nuevo estándar
diagnóstico, tanto en pacientes sintomáticos
como asintomáticos (Tabla VI).
Al margen de la ecografía Doppler y la
flebografía –necesaria en ciertos casos–,
el resto de pruebas complementarias que
expondremos son de escasa utilización o
todavía tienen escaso impacto clínico.
Ecografía Doppler
El eco-Doppler o dúplex (mediante ultrasonografía
de compresión venosa) es el
Tabla V. Diagnóstico TVP proximal y sintomática: test frente a flebografía [2]
Test Sensibilidad Especificidad N.º estudios
(%) (%) revisados
Clínica 68 58 7
Doppler 85 88 23
Pletismografía 93 94 16
Eco-Doppler 96 96 25
Tabla VI. Diagnóstico TVP: dúplex frente a flebografía [2].
Sensibilidad Especificidad N.º estudios
(%) (%) revisados
Pacientes sintomáticos
TVP proximal 96 96 25
TVP distal 80 – 10
Pacientes asintomáticos
TVP proximal 76 98 7
TVP distal 11 – 4
ACTUALIZACIÓN EN TVP
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examen complementario de primera elección.
Es una prueba no invasiva, rápida y
que permite exploraciones seriadas. Obviamente,
y como veremos, presenta algunos
inconvenientes.
Un reciente metaanálisis [21] señala
que el eco-Doppler tiene una alta sensibilidad
y especificidad en pacientes sintomáticos
con trombosis proximales. Su
valor predictivo positivo puede alcanzar
el 97%. Sin embargo, no muestra igual
sensibilidad en casos que afectan exclusivamente
a pantorrilla, en pacientes asintomáticos
posquirúrgicos y en casos de
trombosis recurrentes [1,20,22].
¿Eco-Doppler rutinario o selectivo? Un
reciente ensayo aleatorizado informa que
no existen diferencias significativas entre
ambas prácticas [23]. Por lo tanto, es posible
demandar esta petición únicamente
cuando la sospecha clínica así lo requiera.
El resultado de la exploración puede
informar de:
– Positivo: en cuyo caso se instaura el
oportuno tratamiento.
– Negativo: parece seguro aplazar el
tratamiento, después de un único estudio
negativo [24]. La escasa sensibilidad
del eco-Doppler en las TVP
distales y la posibilidad de progresión
del trombo a territorios proximales,
y el aumento con ello del riesgo
de embolia pulmonar, hace recomendable
la práctica de estudios
seriados, con la finalidad de identificar
dicha progresión. Esta medida
implica mayor coste, mayor disponibilidad
de medios y, según algunos
estudios, no es efectiva [20,25].
– No concluyente: la exploración eco-
Doppler equívoca en pacientes con
sospecha clínica de TVP, puede obligar
a varias determinaciones: 1. Flebografía,
2. Eco-Doppler seriado, 3.
Seguimiento clínico. Por esta razón,
Noren et al [26] creen importante categorizar
los pacientes en los tres
subgrupos de probabilidad clínica referida
(baja, intermedia y alta). De
esta manera, se evitarán flebografías
innecesarias –sobre todo en casos de
baja probabilidad.
En este mismo orden de ideas, referir
que el eco-Doppler puede diferirse. Se
trataría de situaciones donde la prueba
no está disponible (centros de salud, urgencias
sin ecografista, etc.). La actitud
a seguir debe ser: iniciar un tratamiento
con heparina de bajo peso molecular en
los casos de alta probabilidad clínica;
un eco-Doppler posterior (< 24 horas)
confirmará o descartará el diagnóstico y
permitirá decidir en consecuencia. Esta
práctica es segura y eficiente [27].
Por otro lado, existe una técnica denominada
ultrasonografía triple (tríplex)
basada en el eco-Doppler estándar y una
técnica de reconstrucción de la imagen
del trombo; permite valorar la biología
del trombo, concretamente su elasticidad
–recordemos que el mismo incorpora
fibrina y con el tiempo tiende a la organización–
[28].
Finalmente, en un intento de mejorar
los resultados del eco-Doppler –en pacientes
con trombosis limitadas a la pantorrilla
y casos asintomáticos–, se ha propuesto
el láser-Doppler. Esta técnica mide
la perfusión de la piel: vasoconstricción
periférica en respuesta al incremento de
la presión venosa [29].
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Flebografía
La flebografía convencional (descrita en
1920) es el tradicional ‘patrón oro’ diagnóstico
de TVP (con un supuesto 100%
de sensibilidad y especificidad) [30].
Pero, este método de referencia es una
prueba cruenta no exenta de riesgos y complicaciones;
conjuntamente, es cara y de
escasa disponibilidad. Por ello, al menos
inicialmente, se deben emplear métodos
diagnósticos inocuos, a la vez que fiables
[1]. No obstante, la flebografía se indica
todavía en un pequeño, pero importante,
número de situaciones (Tabla VII).
Pletismografía
Aunque relegadas a un segundo plano,
dentro de los métodos hemodinámicos (y
no invasivos) por el eco-Doppler, aparecen
todavía publicaciones al respecto.
Según Goddard et al [31], la pletismografía
de anillo de mercurio mejorada
mediante computarización, es un método
sencillo, económico y efectivo para excluir
una TVP; sin embargo, tiene el inconveniente
de su rigurosa estandarización
para cada hospital.
La pletismografía de aire, defendida
por el grupo de Nicolaides et al [32], nos
presenta todavía sus bondades (práctica,
económica, fácil de practicar, fiable, etc.),
y se recomienda fundamentalmente en
situaciones crónicas.
Métodos en fase de validación clínica
Las modernas técnicas de imagen (TAC,
RM, etc.) e isotópicas tienen un futuro
prometedor, si bien se encuentran en fase
de validación.
La TAC helicoidal se ha utilizado para
detectar TVP, en pacientes con sospecha
de embolismos pulmonares. La combinación
de venografía-TAC y escáner pulmonar
parece ser un método preciso para
el diagnóstico de TVP y embolismos pulmonares
[33].
La imagen directa del trombo venoso
–y de sus defectos vasculares– es posible
mediante RM. Este método no invasivo,
se tolera bien, es reproducible y
exacto por debajo de la rodilla, hasta el
punto de compararse en sus imágenes
con la flebografía [34]. Conjuntamente,
se evalúan, con resultados prometedores,
la seguridad y tolerabilidad de diferentes
contrastes para realizar venografías-
RM [35].
Las técnicas de eco-Doppler –resistencia
a la compresión por el trombo– y
la flebográfica clásica –defectos vasculares
con los medios de contraste– no
reflejan la actividad metabólica del trombo.
En este principio se apoya el desarrollo
de las diversas técnicas isotópicas. Este
abordaje alternativo consiste en detectar
un marcador molecular de TVP aguda,
que no se presenta en las TVP antiguas
(organizadas). Este método es de utili-
Tabla VII. Posibles indicaciones actuales de la flebografía en la TVP.
Resultados previos ambiguos
Necesidad de confirmación (rTVP)
Más información (extensión/localización/tipo)
Evaluación de un tratamiento (trombolisis)
Inserción de filtros de cava
¿Anomalías venosas congénitas?
Investigación clínica
ACTUALIZACIÓN EN TVP
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dad en pacientes asintomáticos de alto
riesgo, situaciones recurrentes o afectación
exclusiva de pantorrilla o pelvis;
es decir, allí donde no alcanza el eco-
Doppler [1]. Recientes avances en biotecnología
permiten usar péptidos altamente
específicos o pequeños marcadores
moleculares unidos al 99mTc. El 99mTcapcitide
(una glicoproteína GPIIb/IIIa,
receptor antagonista conocido de 99mTc-
P280) se ha aprobado recientemente por
la FDA para la detección clínica de TVP.
Otros dos agentes ya se encuentran bajo
investigación –99mTc-DMP 444 (otro
GPIIb/IIIa) y el 99mTc-FBD (del inglés,
fibrin binding domain)–. Los estudios
disponibles han mostrado alta fiabilidad
de estos sintéticos 99mTc-péptidos en la
detección de la TVP aguda [36].
La venografía isotópica (99mTc marcada
con macroagregados de albúmina;
hematíes; albúmina sérica humana, etc.)
es una técnica simple, no invasiva y
que permite evidenciar indirectamente
una TVP (anatomía). A diferencia de las
técnicas isotópicas anteriores, no valoran
la edad del trombo. Sin embargo,
99mTc-plaquetas permite una evidencia
activa o directa de TVP aguda. Desdichadamente,
esta última técnica es
compleja y presenta un elevado número
de falsos negativos en pacientes que ya
reciben heparina [37].
Estrategias diagnósticas:
eficacia y eficiencia
Un algoritmo puede ser una estrategia
diagnóstica que pretende ser eficaz y eficiente
[38]. Hasta hace pocos años, los
algoritmos diagnósticos de TVP proponían
someter a todos los pacientes sospechosos
a un eco-Doppler; el resultado del
mismo aportaba tres posibilidades:
1. Positividad y tratamiento apropiado.
2. Negatividad, búsqueda de un diagnóstico
alternativo y seguimiento del
paciente (con/sin repetición del eco-
Doppler).
3. Duda diagnóstica, en cuyo caso resultaba
obligada la práctica de una flebografía
[39].
Esa forma de actuar, aunque eficaz, no
era eficiente. La realización sistemática
de un eco-Doppler consume tiempo y
precisa de experiencia por parte del explorador.
Todo ello supone un importante
coste y una disponibilidad de 24 horas.
Para minimizar esos inconvenientes,
se introducen en la práctica clínica los
modelos predictivos tipo Wells (o variantes
del mismo) y la determinación de los
dímeros D. Éstos, de forma conjunta permiten
tomar la decisión de finalizar las
exploraciones en un grupo importante de
pacientes; concretamente en aquellos de
baja-intermedia probabilidad y dímeros
D normales –en estos grupos, la probabilidad
de que exista una TVP es mínima–.
Con ello, se evita la práctica de eco-Doppler
innecesarios.
Por eso, actualmente se reconocen
cuatro estrategias validadas, para el diagnóstico
de TVP:
1. Eco-Doppler seriado [25]: si negativo
(normal) se repite al 7.° día.
2. Eco-Doppler seriado y dímeros D [18]:
sólo se repite el eco-Doppler en pacientes
con ultrasonografía inicial normal
y dímeros D elevados.
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3. Test Wells y eco-Doppler seriado [5]:
sólo se repite el eco-Doppler en pacientes
con probabilidad clínica intermedia.
En los otros subgrupos –bajo y
alto– y en caso de discordancia entre
test Wells y eco-Doppler, se solicitará
una flebografía.
4. Test Wells, dímeros D y eco-Doppler
único [40]: sólo se realiza un único
eco-Doppler en los pacientes con
dímeros D elevados (independiente
del test Wells). Si el eco-Doppler es
normal y elevadas la probabilidad
clínica y los dímeros D, se solicitará
una flebografía.
La combinación de test de probabilidad
clínica, dímeros D y un solo eco-Doppler
se muestra como la estrategia diagnóstica
más costo-efectiva. La realización de eco-
Doppler seriados es peor desde el punto
de vista coste-efectividad [41].
Con todas estas ideas, nosotros hemos
propuesto un algoritmo (Figura) [42].
Conclusiones
1. El diagnóstico clínico de TVP es difícil
(escasa sensibilidad y especificidad).
2. La asociación síntomas + signos + presencia-
ausencia de factores de riesgo,
permite predecir la posibilidad de padecer
una TVP (test de Wells).
3. El valor añadido de los dímeros D en
la exclusión de TVP.
4. La necesidad, en los casos necesarios,
de confirmar/excluir una TVP
(eco-Doppler).
5. Reservar la flebografía para los casos
estrictamente necesarios.
6. La obligatoriedad de implantar estrategias
(algoritmos) eficientes en la
práctica clínica.
7. Que no debemos conformarnos con el
‘simple’ diagnóstico de TVP. Se han
de valorar otros objetivos diagnósticos
(p. ej., búsqueda de la causa).
Pero, queda mucho por hacer. Una reciente
encuesta a cirujanos vasculares de Gran
Bretaña e Irlanda [43] aporta información
sorprendente sobre el diagnóstico y el tratamiento
de la TVP:
1. El eco-Doppler se usa para confirmar
la existencia de TVP, por el 69% de
los encuestados.
2. Sólo el 14% de los consultados solicitan
estudios de trombofilia.
+ + +
Positiv
o Dudoso
Sospecha de TVP
Modelo predictivo de Wells (grado de probabilidad)
Baja (0 puntos) Media (1-2 puntos) Alta (> 3 puntos)
Dímeros D Dímeros D Dímeros D
Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo
Eco-Doppler Eco-Doppler Seguimiento Eco-Doppler
Diag. diferencial
Descarta TVP
Diag. diferencial
Positivo Dudoso Negativo
Tratamiento Flebografía Seguimiento
Diag. diferencial
Positivo Negativo
Figura. Algoritmo diagnóstico de la TVP.
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ACTUALIZACIÓN EN TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDAQUE AFECTA
A LAS EXTREMIDADES INFERIORES:
DIAGNÓSTICO
Resumen. Objetivo. El presente trabajo realiza
una puesta a día sobre el diagnóstico de
ACTUALIZAÇÃO N A TROMBOSE
VENOSA PROFUNDA QUE ENVOLVE
OS MEMBROS INFERIORES:
DIAGNÓSTICO
Resumo. Objectivo. O presente trabalho realiza
uma actualização sobre o diagnóstico
ACTUALIZACIÓN EN TVP
ANGIOLOGÍA 2003; 55 (5): 476-487 487
la trombosis venosa profunda (TVP) que afecta
a las extremidades inferiores. Desarrollo.
El proceso se inicia con la sospecha clínica
(sintomatología). A continuación, una estrategia
diagnóstica que incluye un modelo
predictivo, los dímeros D y el eco-Doppler
–exploración complementaria de primera elección–,
p uede ser definitiva. La flebografía se
mantiene como la ‘prueba oro’, pero se reserva
para casos dudosos. Antiguas pruebas
complementarias –distintos tipos de pletismografía–
buscan todavía su hueco. Finalmente,
modernos métodos isotópicos, la tomografía
axial computerizada helicoidal y
la resonancia magnética, aunque muy desarrollados,
están en fase de validación clínica.
Conclusiones. 1. El diagnóstico clínico
de TVP es difícil (escasa sensibilidad y especificidad);
2. La asociación síntomas, signos
y presencia-ausencia de factores de riesgo,
permite predecir la posibilidad de padecer
una TVP (test de Wells); 3. El valor añadido
de los dímeros D en la exclusión de TVP; 4.
La necesidad, en los casos necesarios, de confirmar/
excluir una TVP (eco-Doppler); 5.
Reservar la flebografía para los casos estrictamente
necesarios; 6. La obligatoriedad de
implantar estrategias (algoritmos) eficientes
en la práctica clínica; 7. No debemos conformarnos
con el ‘simple’ diagnóstico de TVP;
se han de valorar otros objetivos diagnósticos,
como la búsqueda de la causa. [ANGIOLOGÍA
2003; 55: 476-87]
Palabras clave. Diagnóstico. Dímeros D. Eco-
Doppler. Enfermedad tromboembólica venosa.
Flebografía. Trombosis venosa profunda.
da trombose venosa profunda (TVP) que
envolve os membros inferiores. Desenvolvimento.
O processo inicia-se com a suspeita
clínica (sintomatologia). Posteriormente,
uma estratégia diagnóstica que inclui um
modelo predictivo, os D-dímeros e o eco-
Doppler (exploração complementar de primeira
eleição), pode ser definitiva. A flebografia
mantém-se como a ‘prova dos nove’,
mas é reservada para os casos duvidosos.
Antigas provas complementares (distintos
tipos de pletismografia) ainda buscam o seu
lugar. Finalmente, modernos métodos isotópicos,
a tomografia axial computorizada
helicoidal e a ressonância magnética, embora
muito desenvolvidos, estão em fase de
validação clínica. Conclusões. 1. O diagnóstico
clínico de TVP é difícil (fraca sensibilidade
e especificidade); 2. A associação sintomas,
sinais e presença/ausência de factores
de risco, permite predizer a possibilidade de
sofrer uma TVP (teste de Wells); 3. O valor
aumentado dos D-dímeros na exclusão de
TVP; 4. A necessidade, nos casos necessários,
de confirmar/excluir uma TVP (eco-
Doppler); 5. Reservar a flebografia para os
casos estritamente necessários; 6. A obrigatoriedade
de implantar estratégias (algoritmos)
eficientes na prática clínica; 7. Não
devemos conformar-nos com o ‘simples’ diagnóstico
de TVP; devem valorizar-se outros
objectivos diagnósticos, como a busca da
causa. [ANGIOLOGÍA 2003; 55: 476-87]
Palavras chave. D-dímeros. Diagnóstico. Doença
tromboembólica venosa. Eco-Doppler.
Flebografia. Trombose venosa profunda.