Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal asociada a litiasis vesicular

28 Cir Esp. 2008;83(1):28-32
Originales
Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía
biliar principal asociada a litiasis vesicular
Alexandra Catalina Mandry, Maximiliano Bun, María Laura Aued, Mario Luis Iovaldi y Pablo Capitanich
Sección de Hígado, Vías Biliares y Páncreas. Servicio de Cirugía General. Hospital Alemán. Buenos Aires. Argentina.
210.977
Resumen
Introducción. El abordaje laparoscópico es una de
las opciones principales de tratamiento de la litiasis
coledociana asociada a litiasis vesicular. Nuestro objetivo
es describir los resultados de una serie consecutiva
de pacientes.
Pacientes y método. Se analizó retrospectivamente
a 101 pacientes (66 mujeres y 35 varones) en los que
se exploró la vía biliar por vía laparoscópica. La edad
era de 58 ± 18 años. Se evaluaron el tiempo operatorio,
los días de internación y las complicaciones postoperatorias
según la vía de instrumentación (transcística
o transcoledociana). El seguimiento consistió
en la evaluación clínica hasta los 90 días del postoperatorio
con seguimiento ulterior por vía telefónica.
Resultados. De 1.435 colecistectomías laparoscópicas
realizadas entre enero de 1998 y diciembre de
2005, se intervino a 101 pacientes por litiasis vesicular
y coledociana. Se evaluaron predictores clínicos, de
laboratorio y ecográficos; 70 pacientes tenían predictores
positivos y 31, negativos. La vía transcística laparoscópica
fue exitosa en 78 pacientes y la coledocotomía
laparoscópica fue exitosa en 17 pacientes. El
tiempo operatorio fue 154 ± 59 min y el de internación,
4,31 ± 3,44 días. Se convirtió a 6 (5,9%) pacientes. Se
reoperó a 2 pacientes por bilirragia postoperatoria. La
efectividad general fue del 94%. La mortalidad postoperatoria
fue del 0,99%. El tiempo medio de seguimiento
fue de 51 meses. Tres pacientes fallecieron por
patologías no relacionadas. En 3 pacientes se debió
realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
terapéutica y en un paciente, la extracción
transfistular por litiasis residual alejada (3,96%).
Conclusiones. El tratamiento laparoscópico de la litiasis
de la vía biliar principal asociado a litiasis vesicular
es un procedimiento con alta efectividad y baja
incidencia de litiasis residual alejada.
Palabras clave: Litiasis de vía biliar principal. Laparoscopia.
Exploración transcística. Coledocotomía laparoscópica.
LAPAROSCOPIC TREATMENT OF COMMON BILE
DUCT LITHIASIS ASSOCIATED WITH GALLBLADDER
LITHIASIS
Introduction. Laparoscopic bile duct exploration
has become one of the main options for the treatment
of choledocholithiasis associated with cholelithiasis.
Our objective is to describe the results of a
consecutive series of patients.
Patients and method. We retrospectively analyzed
101 (66 female/16 male) patients who underwent laparoscopic
bile duct exploration. Age was 58 ± 18 years.
We analyzed operaion time, hospital stay and
postoperative complications according to the surgical
approach (transcystic or choledochotomy). Clinical
follow up was carried out for 90 days after surgery
and then subsequently by telephone.
Results. 1435 laparoscopic cholecystectomies
were performed between January 1998 and December
2005. Of those, 101 of those patients underwent
laparoscopic bile duct exploration for cholelithiasis
and common bile duct stones. We evaluated clinical,
laboratory and ultrasound predictors: 70 patients had
positive and 31 negative predictors. Laparoscopic
transcystic approach was successful in 78 patients
and laparoscopic choledochotomy in 17 patients.
Operation time was 154 ± 59 minutes and hospital
stay 4.31 ± 3.44 days. Six patients (5.9%) were converted
to open surgery. Two patients were re-operated
for postoperative bile leakage. The overall effectiveness
was 94%. Postoperative mortality was 0.99%.
Median follow up was 51 months. Three patients died
of unrelated conditions, three underwent ERCP and
one had transfistular extraction for retained stones
(3.96%).
Conclusions. Laparoscopic treatment for common
bile duct stones associated with gallbladder stones
is a highly effective procedure with a low incidence of
retained stones.
Key words: Laparoscopic common bile duct exploration.
Transcystic exploration. Laparoscopic choledochotomy.
Correspondencia: Dra. A.C. Mandry.
Avda. Pueyrredón 1640. C1118AAT Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: alexmandry@hotmail.com
Manuscrito recibido el 6-6-2007 y aceptado el 22-10-2007.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica se convirtió en el estándar
para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomática
y de la colecistitis (NIH Consensus 1993). El avance
tecnológico y la adquisición de experiencia en la técnica
laparoscópica han permitido la resolución de afecciones
más complejas como la litiasis de la vía biliar principal1-9.
El objetivo de este trabajo es actualizar la experiencia de
nuestro servicio en el tratamiento de esta condición.
Material y método
Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes
operados de litiasis de la vía biliar principal por vía laparoscópica en
el Hospital Alemán de Buenos Aires entre el 1 de enero de 1998 y el 31
de diciembre de 2005.
La edad promedio fue de 58 ± 18 años (media ± desviación estándar);
66 (65,3%) pacientes eran mujeres y 35 (34,6%), varones.
Se analizaron el tamaño y el número de los cálculos, utilización y
efectividad de la táctica intraoperatoria, duración de la intervención,
tiempo de internación y morbimortalidad.
A todos los pacientes se les realizó una ecografía preoperatoria. Se
consideraron predictores positivos la presencia de por lo menos uno de
los siguientes parámetros: ictericia clínica, episodio reciente de pancreatitis
aguda, aumento de la bilirrubinemia directa y de la fosfatasa alcalina
y dilatación de la vía biliar y/o visualización de cálculos por ecografía.
Técnica
Confirmada la litiasis de la vía biliar principal por colangiografía
transcística (sistemática en todos los pacientes), se administró 1 mg intravenoso
de glucagón o 20 mg intravenosos de N-butilbromuro de
hioscina. Se lavó la vía biliar con solución salina y se extrajeron los cálculos
con canastilla de Dormia con o sin litotripsia mecánica. Se empleó
material flexible para empujar el cálculo al duodeno cuando no fue
posible extraerlo a través de la cisticotomía. Se controló el estado de la
vía biliar principal con una nueva colangiografía y se cerró el cístico con
lazos preformados. Ante la persistencia de la litiasis se realizó una coledocotomía
longitudinal y se exploró la vía biliar en forma similar y con
catéter de Fogarty. Se completó el procedimiento con un tubo de Kehr o
un stent transpapilar y cierre primario del colédoco. En algunos pacientes
con cálculos múltiples o de gran tamaño y vía biliar dilatada, se realizó
directamente la coledocotomía laparoscópica. Tanto la extracción
con canastilla como con balón se valoraron con control radioscópico. En
todos los pacientes se colocó un drenaje tubular en el espacio subhepático.
No se dispuso de coledocoscopio y ante el fracaso de la exploración
laparoscópica por coledocotomía laparoscópica se realizó una
laparotomía.
Para evaluar la evolución de los pacientes se realizó el seguimiento
clínico hasta los 90 días del postoperatorio y se contactaron 93 pacientes
o sus familiares telefónicamente para el seguimiento ulterior. En 8
pacientes no se pudo obtener datos acerca de su evolución.
Como métodos para descartar la litiasis residual se realizaron: una
colangiografía a través del drenaje transcístico, una colangiografía
trans-Kehr y dos colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas
(CPRE).
Se analizaron los datos cuantitativos por medio de la prueba de la t
de Student para muestras independientes y las variables cualitativas con
la prueba de la
2 con corrección de Yates. Para evaluar la efectividad de
cada procedimiento se usó el siguiente cálculo: número de casos exitosos
 100 /número de casos en que se indicó el procedimiento.
Resultados
De 1.435 colecistectomías laparoscópicas realizadas
entre enero de 1998 y diciembre de 2005, se intervino a
104 (7,24%) pacientes por litiasis vesicular y coledociana.
Se convirtió a 3 pacientes, el primero por adherencias
y los 2 restantes por colecistitis aguda con plastrón
inflamatorio, en quienes la colecistectomía y la exploración
de la vía biliar se realizaron por laparotomía; se excluyó
a estos 3 pacientes, y se analizó a los 101 pacientes
restantes; 70 pacientes presentaron uno o más
predictores positivos de litiasis de la vía biliar principal
(tabla 1).
En 94 (93%) pacientes se utilizó la vía transcística, que
fue exitosa en 78. En 5 pacientes los cálculos se progresaron
a duodeno y en 73 pacientes se extrajeron por vía
transcística. En 13 de los 16 pacientes restantes se realizó
una coledocotomía laparoscópica (exitosa en 10, conversión
en 3). En 3 pacientes directamente se procedió a
realizar la exploración de la vía biliar por laparotomía.
En 7 (6,9%) pacientes se realizó directamente la coledocotomía
laparoscópica, que fue exitosa en todos los
casos (fig. 1).
Se debió realizar 6 (5,9%) conversiones: 3 por fracaso
de la exploración transcística y 3 por fracaso de la coledocotomía
laparoscópica posterior a la exploración transcística
(fig. 1).
Se realizaron, por lo tanto, 78 exploraciones transcísticas
laparoscópicas y 17 coledocotomías laparoscópicas
exitosas.
La efectividad de la vía transcística laparoscópica fue
del 82,9% y la efectividad de la coledocotomía laparoscópica
fue del 85%, sin diferencia significativa entre ambos
abordajes (p = 0,91). La efectividad general del abordaje
laparoscópico de la vía biliar fue del 94%.
El tiempo operatorio medio fue 154 ± 59 min. En las
exploraciones transcísticas fue 136 ± 47 min y en las coledocotomías
laparoscópicas fue 213 ± 54 min, con diferencia
significativa entre ambas (p < 0,001). El tiempo de
internación fue 4,31 ± 3,47 días (tabla 2).
Para drenar la vía biliar en las coledocotomías laparoscópicas
exitosas se colocaron 9 tubos de Kehr, 7 stent y
una K30 transcística. En 2 exploraciones transcísticas no
exitosas que se convirtieron se colocó 1 tubo de Kehr y
una K30 transcística. Como complicación de los drenajes,
se reoperó a 2 (1,92%) pacientes por bilirragia postoperatoria:
uno por filtración del drenaje transcístico (K30)
colocado durante una coledocotomía laparoscópica y el
otro por exteriorización parcial del stent a través de la coledocorrafia.
Al primero de éstos se reoperó por vía laparoscópica
y, al segundo, por laparotomía. A los pacientes
con tubo de Kehr se les realizó una colangiografía a través
del drenaje a la semana postoperatoria, si la vía biliar
estaba permeable, se cerró el tubo de Kehr, que se retiró
a los 45 días previa colangiografía sin signos de obstruc-
Mandry AC et al. Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal asociada a litiasis vesicular
TABLA 1. Predictores de litiasis de la vía biliar principal (LVBP)
Predictores de LVBP Pacientes, n (%)
Ictericia clínica 47 (46,5%)
Episodio reciente de pancreatitis aguda 14 (13,8%)
Aumento de bilirrubina directa 66 (65,3%)
Aumento de fosfatasa alcalina 61 (60,3%)
Ecografía con vía biliar dilatada 47 (46,5%)
Ecografía con cálculos en la vía biliar 16 (15,8%)
principal
Pacientes con 1 o más predictores positivos 70 (69,3%)
Pacientes con predictores negativos 31 (30,7%)
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Mandry AC et al. Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal asociada a litiasis vesicular
30 Cir Esp. 2008;83(1):28-32
ción. En los pacientes con stent, éste se extrajo al mes
postoperatorio mediante una CPRE.
Un paciente presentó una neumopatía postoperatoria y
otro tuvo una eventración de la cicatriz del trocar epigástrico
al octavo mes postoperatorio.
La mortalidad postoperatoria fue del 0,99%. A un paciente
con cardiopatía severa, intervenido por colecistitis
gangrenosa e ictericia obstructiva, se convirtió por inestabilidad
hemodinámica intraoperatoria de origen cardíaco
y falleció en el primer día del postoperatorio.
El tiempo medio de seguimiento fue 51 meses. Fallecieron
3 pacientes por afecciones no relacionadas; 4 pacientes
presentaron litiasis residual, con evidencia clínica
y de laboratorio de síndrome coledociano. Un paciente
presentó fiebre al mes postoperatorio, por lo cual se realizó
una colangiografía a través del drenaje transcístico,
que mostró un cálculo en el colédoco por lo que se hizo
la CPRE con papiltomía y se lo extrajo. Otro paciente se
internó a los 20 meses del postoperatorio, con una ecografía
en la que no se pudo visualizar imágenes litiásicas
y con una vía biliar intrahepática levemente dilatada, por
lo que se realizó la CPRE diagnóstica y terapéutica, y se
extrajo un cálculo de 8 mm. En el tercer paciente el diagnóstico
se confirmó mediante colangiografía transfistular
por donde se extrajo el cálculo. En el cuarto paciente se
realizó CPRE diagnóstica y terapéutica a los 2 meses
postoperatorios. La morbilidad general de la serie fue del
7,92%.
Discusión
La asociación de litiasis vesicular con litiasis de la vía
biliar principal (LVBP) es una eventualidad relativamente
frecuente, observada en nuestra serie en el 7,24% de los
pacientes y que varía según los diversos autores entre el
10 y el 18%1,10,11. La LVBP se puede sospechar en el preoperatorio
por predictores como la ictericia clínica, la pancreatitis
o la colangitis, el aumento de la bilirrubina directa
y de la fosfatasa alcalina y la dilatación de la vía biliar
principal con o sin imágenes hipoecoicas en la ecografía.
Sin embargo, más del 25% de las LVBP se descubren
inesperadamente durante la cirugía12. Previo al desarrollo
de la colecistectomía laparoscópica, el tratamiento de la
LVBP consistía en realizar la exploración de la VBP durante
la colecistectomía13, con un éxito mayor del 90% por
lo que se aceptó como el estándar de tratamiento.
En los inicios de la cirugía laparoscópica de la vía biliar,
la extracción de los cálculos de la VBP durante la colecistectomía
no era factible técnicamente, por lo que la sospecha
preoperatoria de litiasis coledociana contraindicaba
la vía laparoscópica y el hallazgo intraoperatorio obligaba
a la conversión. También se utilizaban métodos intervencionistas
alternativos como la CPRE con o sin esfinterotomía,
los disolventes o la litotripsia para permeabilizar la
vía biliar14. Esto originó un aumento significativo del uso
de la CPRE15, con morbilidad de hasta un 15% y mortalidad
del 1% a las que se suman las propias de la cirugía
laparoscópica de la vesícula y el consecuente incremento
de costos. Sin embargo, la CPRE preoperatoria confirma
la sospecha clínica sólo en un 33-50% de los casos, lo
que implica someter a un número importante de pacientes
a una exploración invasiva innecesaria16,17.
En la era de la laparoscopia las alternativas para el tratamiento
de la coledocolitiasis asociada a litiasis vesicular
abarcan desde el tratamiento laparoscópico, con exploración
transcística de la vía biliar o coledocotomía laparos-
TABLA 2. Resultados de la instrumentación laparoscópica
de la litiasis de la vía biliar principal
Conversión, 6 (5,9%) pacientes p
Por fracaso de la vía biliar transcística
laparoscópica
Conversión directa 3
Cálculo enclavado 2
Cístico tortuoso 1
Intento por coledocotomía 3
Cálculo enclavado 1
Procedimiento incompleto 2
Efectividad de la laparoscopia (%) 94
Vía transcística laparoscópica 82,9 NS
Coledocotomía laparoscópica 85
Tiempo quirúrgico (min) 154 ± 59
Vía transcística laparoscópica 136 ± 47
Coledocotomía laparoscópica 213 ± 54 < 0,001
Tiempo de internación (días) 4,31 ± 3,47
NS: no significativo.
Vía transcística laparoscópica
(n = 94)
Coledocotomía laparoscópica
(n = 7)
Conversión
(n = 3; excluidos)
Exitosa (n = 78) No exitosa (n = 16) Exitosa (n = 7)
Coledocotomía laparoscópica
(n = 13)
Conversión
(n = 3)
Kehr
(n = 6)
Stent
(n = 1)
Exitosa (n = 10) Conversión (n = 3)
Cierre primario
K30 transcística
(n 1)
Cierre primario
Stent (n 6)
Kehr (n 3) Fig 1. Abordaje quirúrgico de los 104
pacientes con litiasis de la vía biliar
principal. Stent se refiere a stent de
teflón transpapilar.
cópica (con CPRE intraoperatoria o postoperatoria como
tratamiento de rescate para los fracasos), hasta el tratamiento
en dos tiempos combinando la CPRE preoperatoria,
intraoperatoria o postoperatoria con la laparoscopia.
Para comparar la CPRE preoperatoria con la instrumentación
laparoscópica de la vía biliar Martin et al18 realizaron
un metaanálisis de los 3 trabajos prospectivos y aleatorizados
existentes hasta el año 2006. En estos trabajos
de Cuschieri et al19, Rogers et al20 y Sgourakis et al21, no
se observaron diferencias en cuanto a mortalidad, morbilidad
y éxito primario, que fue del 88%. La instrumentación
laparoscópica de la vía biliar presentó como ventajas un
menor tiempo de internación y un menor número de procedimientos
por paciente. En nuestra serie la efectividad
general del abordaje laparoscópico alcanzó el 94%.
En un trabajo prospectivo y aleatorizado con un total
de 123 pacientes, Rábago et al22 compararon la CPRE
preoperatoria con la colecistectomía en un segundo tiempo,
y la CPRE intraoperatoria con colecistectomía y técnica
de rendezvous; llegaron a la conclusión de que no
hubo diferencia significativa en el índice de éxito entre
ambos abordajes (el 96,9 frente al 88,1%, respectivamente),
pero que el grupo de la CPRE intraoperatoria
presentó menor morbilidad, tiempo de internación y menores
costos: la menor morbilidad fue consecuencia del
menor índice de papilotomías y pancreatitis post-CPRE.
Morino et al23, en un trabajo prospectivo y aleatorizado
de 91 pacientes, llegaron a la conclusión de que la técnica
del rendezvous laparoscópico presentó un menor índice
de fallo de la extracción de los cálculos en comparación
con la CPRE preoperatoria y colecistectomía
secuencial (el 5 frente al 20%), menor estadía hospitalaria
y reducción de los costos. Katz et al24 evaluaron en su
metaanálisis el uso de la CPRE selectiva preoperatoria
en el manejo de la LVBP. Concluyeron que un solo predictor
(vía biliar principal > 10 mm, LVBP en la ecografía,
transaminasas anormales o pancreatitis) no es suficiente
para la indicación sistemática de la CPRE y que debería
realizarse una colangiorresonancia previa, minimizando
así el número de CPRE innecesarias.
Clayton et al25 compararon en un metaanálisis el tratamiento
endoscópico y la cirugía laparoscópica con la cirugía
laparoscópica sola para el tratamiento de la LVBP
asociada a litiasis vesicular. Observaron que ambos
abordajes presentaron resultados similares y que el tratamiento
debería determinarse según los recursos y la experiencia
del equipo tratante.
El abordaje laparoscópico de la LVBP asociada a litiasis
vesicular se puede realizar por vía transcística o por
coledocotomía. Las características de la vía transcística
son consistentes con los objetivos de la cirugía mínimamente
invasiva: morbilidad mínima, no utilizar tubo de
Kehr e incorporación temprana a las actividades normales
en la mayoría de los casos. El abordaje por coledocotomía
es de utilidad en casos de cálculos de gran tamaño,
múltiples e intrahepáticos, o dificultades técnicas para
la instrumentación transcística.
El rango de efectividad del tratamiento laparoscópico
de la LVBP asociada a litiasis vesicular en las series publicadas
fue del 80-97% con un porcentaje de conversiones
del 1,9 al 14,6%, y el 6-28% de complicaciones. Los
resultados de nuestra serie fueron similares (tabla 3). La
presencia de litiasis residual osciló entre el 0 y el 25%.
En la serie que no presentó litiasis residual, a todos los
pacientes se les realizó coledocotomía laparoscópica y a
ninguno instrumentación transcística. No se observaron
diferencias en cuanto a la mortalidad entre las distintas
series. Comparando los resultados con nuestra serie anterior9
de 41 pacientes, pudimos observar un aumento en
la efectividad y una disminución en los porcentajes de
conversión, litiasis residual y complicaciones, posiblemente
relacionado con la mayor experiencia adquirida
con este método.
Como conclusión, el tratamiento laparoscópico de la
LVBP asociado a litiasis vesicular es un procedimiento
con alta efectividad y baja incidencia de litiasis residual
alejada en centros con entrenamiento en cirugía laparoscópica
e infraestructura adecuada.
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TABLA 3. Comparación de los resultados con otras series de cirugía laparoscópica de la litiasis de la vía biliar principal
Autor Pacientes, TC CT Efectividad Conversión Litiasis Complicaciones Mortalidad,
n (%) (%) residual n
Martin et al18 300 173 127 90 4 7 (2,3%) 22 (7,3%) 1
Lezoche et al1 100 63 37 96 4 5 (5%) 7 (7%) 1
Pekolj et al 4 100 100 0 89 11 NE 6 (6%) 0
Khoo et al5 51 38 13 NE NE 13 (25%) NE NE
Suchlieb et al6 50 13 37 92 8 4 (8%) 7 (14%) 4
Delgado et al7 32 0 32 93,75 6,25 0 3 (9,3%) 1
Ferguson3 25 21 4 80 4 5 (20%) 7 (28%) 1
Petelin8 326 269 57 97,2 1,94 NE 32 (9,8%) NE
Hospital Alemán, 20009 41 31 10 85,4 14,6 2 (4,8%) 3 (7,3%) 1
Hospital Alemán, 2006 101 78 23 94 5,9 4 (3,96%) 7 (6,7%) 1
TC: transcística; CT: coledocotomía; NE: no especificado.
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