Microcarcinoma papilar de tiroides

Microcarcinoma papilar de tiroides.
Revisión de 30 casos
Juan Salvatierra Cuenca1, M.ª Elena Fuentes Vaamonde2, Alfonso Calañas Continente3
1 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 2 Servicio de Endocrinología. Hospital Reina Sofía, Córdoba.
3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Valle de los Pedroches. Córdoba.
RESUMEN
Introducción: Se revisan 30 casos de microcarcinoma papilar de tiroides aparecidos en nuestras
instituciones desde 1993 hasta 1999. Métodos: de 90 carcinomas papilares de tiroides diagnosticados
en este periodo, 30 (33%) son microcarcinomas, considerando como tales aquellos que
miden 1 cm. o menos de diámetro. Todos los datos son recogidos a partir de las historias clínicas y
de los informes anatomopatológicos correspondientes, habiendo sido todos los diagnósticos efectuados
por uno de nosotros. Resultados: 18 microcarcinomas medían 5 mm o menos y 12 entre
5,1 y 10 mm. (media: 4,6 mm.). La edad media de los pacientes es de 46,6 años. 27 eran mujeres.
Ocho tumores eran de patrón folicular. Los restantes eran papilares, dos de ellos encapsulados y
uno esclerosante. Seis eran multifocales (20%). Una paciente tenía metátasis ganglionares en el
momento del diagnóstico. Dos presentaban invasión de la cápsula tiroidea. Dos presentaban invasión
vascular. Ningún paciente ha experimentado recidiva hasta el presente. Ninguno ha muerto de
la enfermedad. Conclusiones: corroboramos el buen pronóstico de los microcarcinoma papilares
de tiroides, ya sean únicos o múltiples. Pensamos que el carcinoma papilar multifocal de tiroides probablemente
se origina a partir de localizaciones distintas dentro de la misma glándula, y no a partir
de la extensión intraglandular de una lesión original única, ya que la proporción de microcarcinomas
múltiples es similar a la de carcinomas convencionales múltiples.
Palabras clave: Cáncer de tiroides, carcinoma papilar, microcarcinoma.
PAPPILLARY MICROCARCINOMA OF THYROID GLAND
SUMMARY
Aims: 30 cases of papillary microcarcinoma of the thyroid gland, were seen at our institutions from
1993 to 1999. Methods: Of 90 papillary carcinomas diagnosed, 30 (33%) were microcarcinomas. All
diagnoses were made by one of us. Results: 18 microcarcinoma measured 5 mm.or les, and 12 measured
between 5.1 and 10 mm (mean 4.6 mm). Mean age of patients was 46.6 years. 27 were
women. Eight tumors were of folicular structure, all the others being papillary, two encapsulated and
one of sclerosing type. Six (20%) were multifocal. One patient presented with lymph node metastasis.
Two lesions showed thyroid capsule invasion. Two showed vascular invasion. None of the tumors
has recurred so far. None of the patients has died of the disease. Conclusions: We corroborate the
good prognosis of papillary microcarcinoma of the thyroid gland, whether unique or multiple. We think
that multiple thyroid papillary carcinoma probably arises from different locations within the same gland,
and not by intrathyroid extension from just one lesion, since the proportion of multiple microcarcinomas
is similar to that of multiple carcinomas.
Key words: Thyroid cancer, papillary carcinoma, microcarcinoma.

INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha llegado a considerar
que el microcarcinoma papilar de tiroides es
un tumor relativamente frecuente (1) y aún «normal
» (2), de pronóstico en general excelente
(3,4), y que no precisa en muchas ocasiones de
tratamientos ulteriores. El diámetro de los carcinomas
tiroideos parece, además, haberse ido
reduciendo con el tiempo (5) y a la larga puede
ser que los menores de 1 cm. (microcarcinomas)
constituyan una porción importante de ellos.
Nosotros hemos querido revisar nuestra propia
casuística, no revisada hasta el presente, y
comprobar si nuestros resultados se ajustan a lo
actualmente aceptado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde 1993 hasta 1998 se han diagnosticado
en nuestros Hospitales 90 carcinomas papilares
de tiroides de los cuales 30 son microcarcinomas
(33%).
El estudio es retrospectivo y se han utilizado
los informes anatomopatológicos y las historias
clínicas pertinentes para recabar todos los datos.
Todos los diagnósticos anatomopatológicos han
sido realizados por uno de nosotros (HF).
Definimos los microcarcinomas según la definición
de la OMS, como aquellos tumores que
miden 10 mm. o menos de diámetro (6). Hemos
incluido también aquellos microcarcinoma multifocales
en los que ningún foco medía más de 10
mm. de diámetro. No parece existir en la literatura
una discusión detallada sobre si los carcinomas
multifocales con estas dimensiones deben
de ser considerados como microcarcinomas o
no, aunque la mayoría de los autores parecen
aceptarlo sin más discusión(4,5,7-11).
RESULTADOS
La tabla I presenta las características de los
30 pacientes. Hasta donde sabemos, ninguno de
nuestros tumores es de tipo familiar (12).
De los resultados obtenidos, tratándose de
una muestra relativamente pequeña en la que no
hay decesos ni recidivas, no se pueden extraer
conclusiones de tipo estadístico. Es evidente que
no hay gran contradicción con lo publicado anteriormente,
aunque los tiempos de seguimiento
son heterogéneos y algo cortos por término
medio, por lo que los resultados podrían tal vez
cambiar a largo plazo.
La edad media de los pacientes es de 46,6
años, siendo la menor 19 y la mayor 75 años. De
ellos 27 son mujeres, con una edad media de
42,1 años. Tres son hombres, con una edad
media de 47 años.
Se realizaron 12 tiroidectomías totales y 5
subtotales. 7 lobectomías derechas y 4 izquierdas.
En dos pacientes no consta el procedimiento
empleado.
El lado afectado fue el derecho en 12 casos,
el izquierdo en 8 y el istmo en 1. Fue bilateral en
3 casos y no consta en el resto.
Veintidós de los tumores eran de patrón papilar,
dos de ellos encapsulados y uno de tipo
esclerosante. Los restantes ocho tumores eran
de patrón folicular, dos de ellos encapsulados.
Veinticuatro de los microcarcinomas eran unifocales
y 6 multifocales (20%).
El diámetro máximo fue de 10 mm, el mínimo
de 1 mm y la media de 4,6 mm.
Respecto de la extensión sólo una de las
pacientes debutó con metástasis ganglionares
(supraclaviculares) en un único ganglio de 2 cm.
de diámetro. En dos casos se observó infiltración
vascular y en otros dos el tumor sobrepasaba la
cápsula tiroidea. El microcarcinoma fue un
hallazgo casual en casi todos los casos.
Se encontró la siguiente patología asociada:
Hiperplasia multinodular (13 casos), Adenoma o
hiperplasia nodular única (9 casos), Enfermedad
de Graves (4 casos), Hipertiroidismo (3 casos),
Tiroiditis (8 casos, de ellos 4 tiroiditis de Hashimoto)
y Linfoma (1 caso).
Los tiempos de seguimiento son algo cortos en
varios casos, dado que algunos son muy recientes.
Seis pacientes no han vuelto a las revisiones aunque,
por medios indirectos, sabemos que tres de
ellos viven y se encuentran aparentemente bien. El
tiempo medio de seguimiento de los restantes es
de 37 meses. No ha habido ninguna recidiva ni
muerte por la enfermedad, encontrándose todos
libres de enfermedad en el momento presente.
– 90 –


DISCUSIÓN
La mayoría de los tumores tiroideos malignos
que se diagnostican en nuestro medio corresponden
a carcinomas papilares que son, también,
los de mejor pronóstico (13). La mayoría de
los tumores malignos tiroideos de diámetro
menor o igual a 1 cm. son también papilares,
aunque el pronóstico de todos ellos, cualquiera
que sea su tipo histológico, parece excelente
(5,8). Algunos microcarcinomas papilares, sin
embargo, han mostrado un comportamiento más
agresivo, dando lugar a metástasis ganglionares
y a distancia, en ocasiones presentes ya en el
momento del diagnóstico (7,8). Algunos incluso
pueden presentarse clínicamente por medio de
metástasis a distancia (14,15). En la búsqueda
de criterios pronósticos parece que la inmunohistoquímica
y la biología molecular no han
producido todavía uno realmente fiable (16),
habiéndose estudiado diversos oncogenes: ras,
ret, c-erbB-2, p53, bcl-2 (17-19), diversos antígenos:
Ki-67, de grupos sanguíneos, pRB, PCNA
(19-21), contenido de DNA (22) y otros. Hasta el
– 91 –
2002; Vol. 35, n.º 1 Microcarcinoma papilar de tiroides. Revisión de 30 casos
Tabla I. Características de los 30 pacientes
Patrón N.º Caps. Inv. Caps. Met. L. Estado Trat.
Caso Edad Sexo Tiroidectomía hist. Lado lesiones Diámetro tumor vascular tiroides ganglios asociadas Seguim. actual asoc.
1 19 m Subtotal P D 1 0,5 NO NO NO G 36 S SUST
2 64 m Derecha P D 1 0,3 NO NO NO B Ht – – nc
3 33 h Subtotal FE I 1 0,2 NO NO NO NO G 48 S SUPR
4 43 m nc F nc 1 0,4 NO NO NO B T 16 V nc
5 55 m Total FE nc 1 1 SI NO NO NO B 7 S SUPR
6 36 m L. izquierda P I 1 0,2 NO NO NO Af 24 S NO
7 24 m L. derecha P D 1 0,4 NO NO NO B – – nc
8 44 m Subtotal P nc 1 0,5 NO SI NO B 78 S nc
9 48 m Total P D 1 0,2 SI NO NO B T 36 S AQ SUPR
10 51 m L. derecha S D 1 0,5 NO NO NO H L 72 S AQ SUPR
11 40 m Subtotal P nc 1 0,2 NO NO NO B 63 S SUST
12 44 m L. izquierda P I 1 0,8 NO NO NO G Af Ht 72 S NO
13 42 m Total E IS 1 0,5 NO NO NO NO nc 78 S SUPR
14 26 m Total E D 1 0,6 NO NO NO NO Ah 10 S SUPR
15 66 m Total F nc 1 0,8 NO NO NO B 12 S SUST
16 48 m L. derecha P D 1 0,6 NO NO NO H Ah 7,5 S NO
17 33 m Subtotal P I 1 0,3 NO NO NO G Ht 14,5 S NO
18 75 h Total P D 1 0,5 NO NO NO B 18 S SUST
19 44 m L. izquierda F I 1 0,1 NO NO nc B – – nc
20 60 m Total P D 1 0,5 NO NO NO Af 63 S SUPR
21 30 m Total P I 1 0,6 NO SI NO B 84 S AQ SUPR
22 44 m Total F I m 1 SI nc SI H 80 V AQ SUPR
23 33 h Total P B 3 0,4 NO NO NO Af 36 S SUST
24 36 m Total P B 2 0,6 NO NO NO Af 19 S SUPR
25 40 m Total P D 2 0,7 NO NO NO B 25 S AQ SUPR
26 22 m nc P nc 2 0,3 NO NO nc H Af 46 V nc
27 25 m L. derecha P D 1 0,2 nc NC NO Af 79 S nc
28 62 m L. izquierda P I 1 0,3 NO NO NO Af T 6 S NO
29 40 m Total F D 1 0,4 NO NO NO B T 0 S NO
30 52 m Total F B 3 0,4 NO NO NO NO NO 0 S NO
Patrón hist.: patrón histológico. P: papilar. F: folicular; E: encapsulado; S: esclerosante. Lado: lóbulo tiroideo afectado. D: derecho; I: izquierdo; IS: istmo; B: bilateral; N.º lesiones: número
de focos tumorales. m: múltiples. Diámetro en centímetros. Caps tumor: atraviesa la cápsula tumoral (SI/NO). Invasión vascular (SI/NO). Caps tiroidea: atraviesa la cápsula de la glándula
(SI/NO). Metástasis ganglionares (SI/NO). L. asociadas: lesiones asociadas. G: Graves-Basedow; B: bocio (hiperplasia multinodular); Ht: hipertiroidismo; T: tiroiditis linfocitaria; Af:
adenoma folicular; H: tiroiditis de Hashimoto; Ah: adenoma de cc. de Hürthle; L: linfoma. Seguimiento: tiempo de seguimiento (meses). SUPR: supresor; AQ: ablación química (l131); nc:
no consta.


Tabla II. Resultados de diversas series de microcarcinomas e incidencia de multifocalidad
Referencia N.º casos N.º casos multifocales N.º recidivas N.º muertes
4 36 12 3 0
5 535 107 27 2
7 190 nc 11 4
8 867 91 12 2
9 49 12 nc nc
10 281 112 11 0
11 1.628 nc 31 4
28 111 nc 1 5
N.º muertes: número de muertes atribuibles. nc: no constapresente el mejor indicador pronóstico parece
ser, sin embargo, la existencia de metástasis en
el momento del diagnóstico (7,8,23). La única
paciente de nuestra serie con metástasis ganglionares
se encuentra en la actualidad en perfecto
estado de salud (seguimiento de 80
meses). Otros signos manejados en el carcinoma
papilar convencional —aparte del tamaño del
tumor— son la afectación de la cápsula tiroidea,
la afectación de la cápsula ganglionar en las
metástasis, la afectación vascular, el crecimiento
de tipo infiltrativo, la existencia de tiroiditis, el
sexo y la edad de los pacientes (1,13,24,25-27).
Sólo dos de nuestros pacientes mostraban afectación
de la cápsula. El diagnóstico en uno de
ellos es muy reciente y sólo ha pasado una revisión
(seguimiento: 7 meses). La otra paciente no
ha vuelto a revisión. Otros dos pacientes presentaban
invasión vascular evidente. Tienen un
seguimiento de 36 y 80 meses y se encuentran
bien. Los demás pacientes que han acudido al
seguimiento no presentaban datos pronósticos
adversos, aparte de la edad en algunos, tienen
un seguimiento medio de 37 meses y no presentan
signos de recidiva. Respecto al efecto protector
de la tiroiditis (27), la única paciente con
metástasis ganglionares de nuestra serie presentaba
una intensa tiroiditis de Hashimoto.
Todas las series comunican una mortalidad
muy baja para el microcarcinoma papilar, siendo
raramente superior al 2% (4,5,7,8,10,11,20,28).
La tabla II muestra un resumen de las principales
series consultadas.
Una duda que hemos tenido desde hace tiempo
es la de cómo afecta la multicentricidad a la
evolución de estos pacientes e, incluso, al mismo
diagnóstico. Puede pensarse que un carcinoma
multifocal, por el simple hecho de serlo e independientemente
del diámetro de sus focos, no
debe de ser diagnosticado de microcarcinoma.
Los cirujanos, por lo menos, tienden a sentirse
incómodos con este diagnóstico, ya que se ha
descrito una mayor tasa de recidivas en tumores
convencionales multifocales (23). La definición
de la OMS no se refiere a la muticentricidad (6),
ni tampoco se señala en textos consagrados
como el atlas del AFIP (29), ni hemos encontrado
referencias explícitas en la literatura. En nuestra
serie no parece haber, de momento, diferencias
entre aquellos pacientes con y sin multifocalidad.
Por otro lado, la multicentricidad se ha
estudiado desde el punto de vista pronóstico en
algunos artículos (7,8,10,23,30), con resultados
discordantes, teniendo significado pronóstico
para unos y no para otros. Algunos autores preconizan
una terapia más agresiva para tumores
multifocales (10,23).
El origen de la multifocalidad no parece aclarado
totalmente. Las dos hipótesis sobre la formación
de este tipo de tumores son las obvias: o
bien se originan en focos independientes sincrónicos,
o bien se originan en un único foco que
posteriormente se disemina por algún mecanismo
dentro de la propia glándula (29). Algunos
autores se refieren a ella como «diseminación
intraglandular» o «metástasis intraglandulares»
(8,20), dando por supuesto su mecanismo. mayor proporción, y más aún aquellos con
metástasis. Pero no está claro que sea ese el
caso, ya que la frecuencia de microcarcinomas
multifocales en nuestra serie (25%) y en otras
(4,5,8-10,20) es similar o superior a la de carcinomas
convencionales multifocales (18-22%)
(29). Los estudios de genética podrán sin duda
resolver esta cuestión. De hecho ya existen algunos
que muestran diversidad de patrones de
ret/PTC en tumores papilares multifocales (31) y
que demuestran heterogeneidad clonal en nódulos
tiroideos monoclonales en el mismo paciente
(32). Hallazgos como éstos sugieren que en el
tiroides probablemente puedan originarse tumores
distintos sincrónicos dentro de un ambiente
genético favorable.
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– 93 –
Nosotros pensamos que, si se tratara realmente
de diseminación, sería de esperar que los tumores
grandes y agresivos fueran multifocales en