LITIASIS BILIAR

G Miño
A Naranjo
La litiasis biliar es una de las enfermedades más frecuentes de la
humanidad y es causa de una elevada morbimortalidad en todo el mundo.
Alrededor de un 12% de la población adulta occidental mediterránea tiene
litiasis biliar, su prevalencia es mayor en la mujer (2:1) y aumenta notablemente
con la edad.
Se distinguen dos tipos de litiasis biliar según su composición cuya
diferenciación no sólo es importante desde el punto de vista epidemiológico
y etiopatogénico, sino también desde el terapéutico. La litiasis de colesterol
representa más del 75% de los cálculos en los países occidentales y
el 25% restante está representado por la litiasis pigmentaria constituida
casi en su totalidad por sales cálcicas de bilirrubina no conjugada. Esta última
puede a su vez ser de cálculos negros u ocres. Los cálculos negros se
forman fundamentalmente por una secreción biliar aumentada de bilirrubina
no conjugada, se localizan en la vesícula, son pequeños y frecuentes en
pacientes con cirrosis hepática, alcoholismo crónico y enfermedades hemolíticas.
Los cálculos ocres se pueden localizar además en la vía biliar y se
originan habitualmente como resultado de una infección biliar.
COLELITIASIS
La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tiene síntomas. La
litiasis biliar asintomática (estadio asintomático) es un proceso benigno
con una tasa anual de hacerse sintomática del 1-2%, una incidencia muy
baja de complicaciones y una nula mortalidad. La litiasis biliar sintomática
(estadio sintomático sin complicaciones), se manifiesta habitualmente por
síntomas recurrentes siendo el más característico y útil para el diagnóstico
el dolor o cólico biliar, que se define como un dolor generalmente intenso,
de minutos/horas de duración, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho
y habitualmente acompañado de vómitos. La llamada dispepsia biliar
(intolerancia a las grasas, flatulencia, digestiones pesadas, etc) no es específica
de este proceso y su desaparición tras la colecistectomía es impredecible.
La colelitiasis puede complicarse (estadio sintomático con complicaciones)
con una colecistitis aguda, una fístula colecistointestinal, que a su
vez puede ser causa de ileo biliar, una fístula colecisto-coledociana (síndrome
de Mirizzi), una coledocolitiasis que puede ocasionar una pancreatitis
biliar y, rara vez, con una neoplasia de la vesícula.
LITIASIS BILIAR
353
36
La ecografía es el procedimiento diagnóstico de elección con una
sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100% cuando
están presentes los tres criterios típicos: focos ecogénicos que dejan
sombra acústica y que son móviles situándose en posición declive. La
microlitiasis por su pequeño tamaño y ausencia de sombra acústica es la de
diagnóstico más difícil. La colecistografía oral ha pasado a ser una técnica
poco utilizada cuya indicación principal actual es valorar la función vesicular
antes de proceder al tratamiento disolutivo o a la litotricia. La radiografía
simple es capaz de demostrar cálculos calcificados en un 10-15% de los
casos y, ocasionalmente, la existencia de aerobilia o de una vesícula de porcelana.
El sondaje duodenal para el estudio microscópico de la bilis para
detectar cristales de colesterol es un procedimiento útil en el diagnóstico de
la microlitiasis.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Colelitiasis sintomática. La colecistectomía es el tratamiento de
elección. El dolor biliar desaparece en más del 90% de los pacientes y los
síntomas dispépticos,aunque de forma más inconstante, lo hacen entre el
45%-75%. La colecistectomía laparotómica ("abierta") electiva es una técnica
segura con una mortalidad inferior al 1% e, incluso nula, en numerosas
series recientes, aunque aumenta en enfermos de edad avanzada, en situaciones
de urgencia y si en enfermos mayores se acompaña de exploración
de la vía biliar principal. La morbilidad es muy variable, aunque la mayoría
de las series comunican cifras en torno al 5%. En su mayor parte son de
escasa importancia como infecciones de la herida quirúrgica o seromas.
Más trascendentes son ya la pancreatitis tras la exploración de la vía biliar
(1-2%) y la fístula biliar (0,7%). Pero la complicación más importante es la
lesión quirúrgica de la vía biliar, con una incidencia del 0,07% al 0,5%. La
frecuencia de litiasis residual en la vía biliar varía entre el 2 y 5% cuando se
usa colangiografía intraoperatoria y casi siempre ocurre en casos en que
esta es positiva. Desde su introducción, la colecistectomía laparoscópica
ha ido ganando aceptación y se ha convertido en la actualidad en el tratamiento
de elección de la colelitiasis en la mayoría de los centros. Sus contraindicaciones
formales se han ido reduciendo de forma rápida y progresiva,
y pueden en la actualidad reducirse a la existencia de hipertensión portal
grave, cáncer de vesícula y peritonitis. Son contraindicaciones relativas
que obligan a considerar e individualizar la elección de la técnica, la colecistitis
aguda (se considera absoluta si está evolucionada), las alteraciones
de la coagulación, la cirugía previa supramesocólica y el embarazo. Sus ventajas
respecto a la colecistectomía convencional incluyen un postoperatorio
354 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES
más leve, la ausencia de grandes cicatrices abdominales y una reducción de
los costes globales de la intervención, incluidos los costes sociales, pese a
que el material utilizado es más oneroso. El postoperatorio más benigno
permite una reducción de la estancia hospitalaria (inferior a 2-3 días) y una
rápida incorporación a las actividades habituales. La mortalidad oscila entre
el 0-0.07% y la tasa de complicaciones se sitúa en torno al 5%. Por su gravedad
destaca la lesión quirúrgica de la vía biliar que en las primeras series
era significativamente más frecuente que en la cirugía abierta, aunque su
incidencia ha ido declinando progresivamente en los últimos estudios,
situándose entre un 0.14-0.5%, probablemente en relación con la mejoría
de las técnicas para identificar la vía biliar y el aumento de experiencia por
parte de los cirujanos. Entre un 3.6% y un 4.7% de las intervenciones iniciadas
por vía laparoscópica acaban en conversión a una colecistectomía
abierta. En el momento actual, la colecistectomía laparoscópica puede considerarse
como el mejor tratamiento de la colelitiasis desde el punto de vista
coste/eficacia, tanto frente a la colecistectomía abierta como a las otras
alternativas no quirúrgicas, con la ventaja adicional respecto a estas que
carece de recurrencias.
Colelitiasis asintomática . Dado su curso habitualmente benigno,
no precisa tratamiento salvo en circunstancias bien definidas. Ante una
vesícula en porcelana se recomienda colecistectomía por el elevado riesgo
de degeneración neoplásica (20-60%). Cuando se realiza una laparotomía
por otro motivo en un enfermo con una litiasis asintomática se debe considerar
la colecistectomía profiláctica, sobre todo ante situaciones en las que
la historia natural de la litiasis tiende a ser más proclive al desarrollo de síntomas.
Esto sucede, por ejemplo, ante una cirugía bariátrica para reducción
ponderal o una esplenectomía por una anemia hemolítica. Pero incluso en
ausencia de ellas, la intervención quirúrgica tiene un efecto negativo sobre
la evolución de la litiasis, de forma que con frecuencia ésta se hace sintomática
en las semanas o meses siguientes, incluso con la posibilidad de
desarrollar una colecistitis aguda posoperatoria. El riesgo de añadir la colecistectomía
parece escaso, sobre todo en intervenciones electivas y si el
abordaje de la vesícula no es complicado, aunque siempre se deberá individualizar
esta decisión. Se ha postulado que los diabéticos deben ser sometidos
a colecistectomía porque desarrollan síntomas graves y complicaciones
con más frecuencia que la población no diabética, lo que condiciona
una tasa más alta de cirugía urgente gravada con una mayor morbimortalidad.
Sin embargo la mayoría de los autores están de acuerdo en que el
mayor riesgo quirúrgico derivado de las complicaciones de la litiasis está en
estrecha relación con la coexistencia de enfermedades asociadas, sobre
todo cardiovasculares y renales. Por ello, la colecistectomía profiláctica sistemática
no está indicada en los enfermos diabéticos, pero debe hacerse
un estrecho seguimiento individualizado e indicar la intervención lo antes
posible si aparecen síntomas, sobre todo en el grupo con mayor riesgo caso
de presentarse complicaciones.
LITIASIS BILIAR 355
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis es de eficacia más
limitada fundamentalmente debido a dos razones. Por una parte, precisa
que se cumplan una seris de requisitos que lo hacen aplicable sólo a una
minoría de pacientes. Por otro lado, al no extirpar la vesícula, condiciona
una elevada tasa de recurrencia de la litiasis. No obstante, puede ser un
recurso a emplear en enfermos seleccionados.
Tratamiento disolutivo con ácidos biliares. Por vía oral únicamente
es efectivo en la litiasis de colesterol. El ácido quenodesoxicólico (AQDC) y
el ácido ursodesoxicólico (AUDC) disminuyen la secreción biliar de colesterol
y son capaces de transformar la bilis sobresaturada de este lípido en
insaturada, lo que promueve la remoción lenta y progresiva del colesterol de
los cálculos hasta disolverlos. La indicación principal del tratamiento disolutivo
es la litiasis oligosintomática (enfermos con síntomas dispépticos o
con dolor biliar leve e infrecuente) y, en menor medida, aquellos pacientes
sintomáticos que tienen alto riesgo quirúrgico o rechazan la cirugía. Finalmente,
puede considerarse en algunas litiasis asintomáticas si cumplen los
criterios ideales de eficacia, especialmente si existen factores psicosociales
favorables a una actitud activa. El tratamiento no está indicado en la
colelitiasis con dolor intenso y frecuente y en presencia de complicaciones.
Los pacientes deben reunir una serie de criterios de inclusión: 1)
Cálculos radiotransparentes, ya que la calcificación de los cálculos, demostrada
por Rx simple o TC, impide la disolución del colesterol sobre todo si es
difusa o en forma de anillos. Un indicador excelente de la composición de
colesterol es la flotabilidad de los cálculos en la colecistografía oral. 2) Vesícula
funcionante, capaz de almacenar, concentrar y eliminar la bilis. El mejor
procedimiento y el indicado para evaluar la función vesicular es la colecistografía
oral, aunque la ecografía antes y después de la estimulación vesicular
permite verificar su vaciamiento y en consonancia, la permeabilidad del
cístico. 3) Cálculos de pequeño tamaño: Los que tienen un diámetro igual
o inferior a 5 mm son óptimos para indicar el tratamiento, aquéllos con
menos de 10 mm. son aceptables y la eficacia disolutiva disminuye notablemente
cuando su diámetro es superior, especialmente por encima de los
15-20 mm. y 4) Número de cálculos reducidos. Se calcula que alrededor del
20% de los enfermos con colelitiasis reunen los criterios anteriores para
poder ser tratados con ácidos biliares.
La dosis de AQDC es de 15 mg/kg/día y la del AUDC de 10
mg/kg/día, para tomar con las comidas y preferentemente con la cena,
pues durante la noche la vesícula permanece en reposo y la bilis es más litogénica.
La duración del tratamiento es variable y depende de la respuesta al
mismo que debe seguirse mediante controles colecistográficos o ecográficos
semestrales. La medicación debería suspenderse a los 6 meses si no
se observa ninguna respuesta o a los dos años en aquellos casos en que
356 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES
no se obtiene la disolución completa después de una respuesta inicial parcial.
Con el AQDC se observan con frecuencia efectos secundarios, tales
como diarrea (20-40%) aumento reversible de las transaminasas y un incremento
de un 10% de los niveles séricos de colesterol a expensas principalmente
de la fracción ligada a las lipoproteínas de baja densidad. El AUDC
prácticamente no tiene efectos secundarios pues carece de hepatotoxicidad,
no eleva el colesterol sérico y es causa infrecuente de diarrea (<7%).
Su eficacia es superior a la del AQDC y su efecto disolutivo parece ser más
rápido, por lo que se ha impuesto como tratamiento de elección. Algunos
estudios sugieren que la asociación de AUDC con la Simvastatina, un inhibidor
de la enzima HMG-Co A reductasa, es más eficaz que la monoterapia
con AUDC, sobre todo en enfermos con cálculos múltiples, aunque estos
datos precisan confirmación con más ensayos.
La eficacia del tratamiento, entendida como la desaparición completa
de la litiasis en dos ecografías consecutivas separadas por un intervalo
de al menos un mes, es muy variable situándose entre el 30-50%. La
microlitiasis es probablemente la indicación óptima, obteniéndose con el
tratamiento disolutivo una respuesta rápida y una tasa de éxitos muy elevada.
Los cálculos pequeños y flotantes es otro subgrupo con una alta proporción
de respuestas, en torno al 70%. Los cálculos radiotransparentes
menores de 10 mm se disuelven completamente en alrededor del 50% de
los pacientes y aquéllos por encima de este diámetro, sobre todo de los 15-
20 mm., tienen una tasa de respuestas muy pobre (29%). Con frecuencia, a
los pocos meses de iniciado el tratamiento, se aprecia una disminución o
desaparición de los episodios de dolor biliar y una notable mejoría de los
síntomas dispépticos que es independiente de su eficacia disolutiva. Lograda
la disolución y retirado el tratamiento, la tasa de recidivas es elevada
pues habitualmente persisten las causas que motivaron su formación. La
recurrencia se observa en alrededor del 50% de los casos a los 5 años de
seguimiento (10% anual). Casi siempre son cálculos de colesterol sin calcificaciones,
pequeños y múltiples por lo que son excelentes candidatos para
repetir esta terapia. Sin embargo, la gran mayoría son asintomáticos por lo
que existe controversia si deben ser seguidos periódicamente y tratados en
caso de ecografía positiva o solamente hacerlo cuando presenten síntomas.
El tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de AUDC (300 mg/d)
parece ser eficaz para evitar las recidivas
La litotricia extracorpórea y la disolución de los cálculos por contacto
no se han generalizado y no se emplean en la práctica diaria
PAUTAS TERAPÉUTICAS ANTE UNA COLELITIASIS
La colelitiasis asintomática no debe ser tratada, salvo en determinadas
circunstancias. Son indicación de colecistectomía la presencia de
una vesícula en porcelana y, con frecuencia, la existencia de litiasis biliar en
el curso de una laparotomía indicada por otro motivo. Puede también consi-
LITIASIS BILIAR 357
derarse la colecistectomía en algunos pacientes diabéticos. Asimismo, puede
plantearse el tratamiento disolutivo oral en algunos casos que reúnan los
criterios ideales de eficacia
El tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía
en cuanto que no sólo elimina la litiasis (tasa de efectividad primaria
del 100%), sino que también, al extirpar la vesícula, evita su recurrencia
(efectividad secundaria). Este segundo objetivo no se puede obtener
con las otras alternativas terapéuticas no quirúrgicas. Actualmente la colecistectomía
laparoscópica es la técnica de elección en cuanto que es la que
ofrece la mejor relación coste/efectividad. En aquellos pacientes con cálculos
radiotransparentes y vesícula funcionante, que tienen elevado riesgo quirúrgico
o rechazan la colecistectomía pueden considerarse otras posibilidades
terapéuticas. El tratamiento disolutivo con ácidos biliares (AUDC) estaría
indicado en estos enfermos, y en algunos casos oligosintomáticos, cuando
el tamaño de los cálculos es inferior a los 10 mm, con una tasa de disolución
completa de alrededor del 50% y de recidiva del 10% anual. La litotricia
extracorpórea combinada con tratamiento oral con AUDC es una alternativa
a considerar en estos pacientes cuando presentan hasta tres cálculos
con un volumen total no superior a 30 mm. La tasa media de éxitos a los 12
meses se sitúa en torno al 60% y la de recidivas es similar a la del tratamiento
disolutivo (Figura 1).
358 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES
Figura 1
COLELITIASIS
ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA
Actitud Vesícula en porcelana
expectante Cirugía TRATAMIENTO
abdominal (?)
Riesgo quirúrgico Riesgo quirúrgico
aceptable elevado
Cálculos rediotransparentes
vesícula funcionante
Colecistomía Colecistomía Cálculos Otras
laparoscópica abierta pequeños opciones (?)
(< 1 cm)
Ácidos biliares(*) Litotricia
extracorporea
MTBE (**)
(*) También en enfermos asintomáticos con criterios ideales de buena respuesta
(**) MTBE: metil-terbutil-eter.
COLEDOCOLITIASIS
Los cálculos de la vía biliar pueden ser primarios, formados en los
conductos biliares, o consecuencia de la emigración de cálculos desde la
vesícula. Estos cálculos secundarios son mucho más frecuentes, estimán-
LITIASIS BILIAR 359
dose que existe coledocolitiasis en el 10-15% de los enfermos con colelitiasis.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor, generalmente
acompañado de ictericia, la pancreatitis y la colangitis, pero a veces
puede presentarse como una ictericia indolora o como un cólico biliar sin
ictericia. El dolor es similar al del cólico biliar simple, aunque suele ser más
prolongado, y la ictericia es por lo general moderada y de curso intermitente.
El laboratorio suele poner de manifiesto hiperbilirrubinemia y aumento de
las enzimas de colestasis. No es infrecuente la colestasis disociada, que se
define como la elevación de esas enzimas manteniéndose la bilirrubina normal
o muy poco elevada.
Muchos enfermos son diagnosticados en el quirófano en el curso de
una colecistectomía. El antecedente de pancreatitis previa o la presencia de
ictericia, elevación de la fosfatasa alcalina o dilatación de la vía biliar obligan
a la exploración intraoperatoria de la vía biliar, si no se ha hecho previamente.
Preoperatoriamente, la ecografía tiene una alta eficacia para el
diagnóstico de la obstrucción biliar por su elevada sensibilidad para detectar
la presencia de vías dilatadas, aunque puede haber falsos negativos en
casos de obstrucción intermitente o precoz. Sin embargo, en el diagnóstico
de coledocolitiasis su sensibilidad es baja y no supera el 50%. A pesar de
estas limitaciones, es la exploración no invasiva de elección pues aunque la
tomografía computadorizada tiene una eficacia similar, presenta mayor
número de limitaciones técnicas y de disponibilidad, mayor coste y causa
irradiación. Mientras la confirmación requería habitualmente una colangiografía
directa, generalmente una CPRE, recientemente se han introducido
otras técnicas útiles en el diagnóstico no invasivo de la coledocolitiasis. La
ecoendoscopia ha mostrado una alta concordancia, superior al 90%, tanto
con la CPRE como con la exploración quirúrgica de la vía biliar principal. Su
valor predictivo positivo es superior al 90%, pero, lo que es más importante,
su valor predictivo negativo se sitúa en torno al 97%. No parece que su
eficacia se vea influida por el diámetro de la vía biliar o el tamaño de los cálculos.
La colangiografía por resonancia magnética ofrece una alta sensibilidad
y especificidad, superior al 90% en la mayoría de las series, aunque la
técnica es costosa y está aún sujeta a contínuas modificaciones técnicas
que hacen difícil comparar distintos estudios. Se han descrito falsos positivos
por burbujas de aire en casos de aerobilia, como sucede ante enfermos
con esfinterotomía o esfinteroplastia previas, y falsos negativos en cálculos
menores de 6 mm. Diversos estudios han puesto de manifiesto que, desde
el punto de vista coste-efectividad, el mayor beneficio de estas técnicas se
centra en el grupo de enfermos con riesgo intermedio de coledocolitiasis,
donde puede seleccionar a los candidatos a CPRE preoperatoria. La CPRE
está principalmente indicada cuando la confirmación de la coledocolitiasis
se va a seguir de su extracción endoscópica.
360 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES
La colangitis aguda bacteriana es un síndrome clínico de sepsis
cuyo origen está en el árbol biliar y que se produce por la asociación de la
presencia de bacterias en la bilis y la existencia de una hiperpresión intrabiliar,
generalmente por obstrucción. La mayoría (90%) se debe a coledocolitiasis
y los gérmenes causales son de origen intestinal que llegan por vía
ascendente, lo que explica que sea más frecuente en las obstrucciones parciales.
Los gérmenes más habituales son Gram negativos, entre los que
destacan E. Coli y Klebsiella, Enterobacter, Proteus y S. fecalis. La presentación
clínica es muy variable. La triada clásica (triada de Charcot) está
representada por dolor biliar, fiebre e ictericia, a la que puede añadirse confusión
mental e hipotensión si existe shock séptico (pentada de Reynolds).
En los casos graves es frecuente el fracaso renal. Sin embargo, existen también
formas oligosintomáticas. Analíticamente es común la leucocitosis y la
existencia de signos de obstrucción biliar con hiperbilirrubinemia y aumento
de las enzimas de colestasis. Los hemocultivos son habitualmente positivos.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento clásico ha sido la coledocotomía supraduodenal
mediante laparotomía con extracción de los cálculos mediante cestas o
balones. El empleo del coledocoscopio ofrece mayores garantías de que no
queden cálculos residuales. A continuación se deja un tubo de Kehr que se
sitúa en el interior de la vía biliar y se deja aflorar percutáneamente. Con ello
se mantiene la vía biliar descomprimida en el posoperatorio inmediato y permite
la realización de una colangiografía antes de retirarlo a fin de comprobar
que no hay otros cálculos residuales. En ciertas circunstancias es conveniente
asociar una operación de drenaje como esfinteroplastia o coledocoduodenostomía
ante estenosis papilar o si existen cálculos múltiples o
intrahepáticos. La mortalidad en las últimas series se sitúa por debajo del
2%, aunque asciende en enfermos ancianos o con enfermedades asociadas,
llegando al 5-12%. La frecuencia de litiasis residual suele ser menor al
10%, y generalmente se sitúa entre el 2 y el 4%. Existe una probabilidad de
patología biliar recurrente de un 5% aproximadamente a los 5 años.
En los últimos años se ha desarrollado notablemente la exploración
laparoscópica de la vía biliar en el transcurso de la colecistectomía
laparoscópica, generalmente previa colangiografía operatoria. El abordaje
se puede llevar a cabo por vía transcística o tras realizar una coledocotomía.
La vía transcística es apta si los cálculos son menores de 6mm, el cístico
mide más de 4 mm y tiene implantación lateral.Por el contrario, no se recomienda
si los cálculos son mayores de 6mm o son de localización intrahepática,
el cístico es menor de 4mm o de curso tortuoso o si su implantación
es posterior o distal. Si el diámetro de la vía biliar principal es mayor de
6mm y, sobre todo, si los cálculos son grandes o intrahepáticos es más fac-
LITIASIS BILIAR 361
tible el abordaje mediante coledocotomía.Las tasas de aclaramiento varían
según los estudios y las variaciones reflejan las diferencias en los grupos
estudiados en referencia a número y tamaño de los cálculos así como la
experiencia de los equipos.Muchos estudios abiertos ofrecen tasas superiores
al 90%, aunque en ensayos aleatorizados desciende algo, situandose
en torno al 75%. En manos de equipos con experiencia la mortalidad es del
0.5% aproximadamente y sólo aumenta moderadamente el tiempo operatorio.
Esfinterotomía endoscópica
La esfinterotomía endoscópica consiste en la sección por vía
endoscópica del esfinter biliar de la papila y del infundíbulo papilar. Mediante
un duodenoscopio se aborda la papila y se introduce un esfinterotomo
con el que se realiza una incisión de la misma, siguiendo la dirección hacia
el pliegue transversal suprapapilar, sin alcanzarlo. Una vez abierto el orificio
papilar, se pueden extraer los cálculos a la luz duodenal con cestas o balones.
De esta manera se logra el aclaramiento total en un 85% de los casos,
aunque puede requerirse más de una sesión. Es una técnica razonablemente
segura con una mortalidad en torno al 1% y una tasa de complicaciones
del 8-10%, siendo las más importantes la hemorragia, la pancreatitis
y más infrecuentemente la perforación duodenal.
Entre un 10 y 15% de los cálculos no pueden extraerse con los
medios habituales. En algunos casos es debido a alteraciones anatómicas
de la región. Puede ser imposible si hay derivaciones biliodigestivas previas
y dificultan su realización y reducen el rendimiento de la técnica la presencia
de una gastrectomía con reconstrucción tipo Billroth II o un divertículo
duodenal, que suele asentar en la vecindad de la papila. En otros casos el
motivo es la existencia de cálculos de gran tamaño. Por encima de 1,5-2 cm.
de tamaño ofrecen mayores dificultades y en estos casos cabe emplear una
serie de técnicas complementarias:
Litotricia mecánica
Los litotriptores son cestas reforzadas que son capaces no sólo de
atrapar un cálculo, sino también de romperlo. De esta forma se pueden
extraer un 80-90% de cálculos de hasta 2,5 cm., aunque su rendimiento
baja al 68% si son mayores.
Endoprótesis
Cuando no se logra extraer los cálculos y los enfermos están en
malas condiciones para una intervención quirúrgica, la inserción de una
endoprótesis puede ser un tratamiento aceptable. Su empleo se basa en
que la colocación de una prótesis con su extremo proximal por encima de
los cálculos mantiene abierta la esfinterotomía y evita la impactación de los
mismos, con lo que se conserva el flujo biliar. Los resultados son satisfac-
362 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES
torios de forma que los enfermos se mantienen asintomáticos durante
meses, aunque a veces se requiera el recambio de la prótesis por obstrucción
biliar recurrente. La incidencia de esta complicación se reduce si se
asocia un tratamiento de mantenimiento con ácido ursodesoxicólico y parece
aún menor si se añade una quinolona.
En los últimos años se han comunicado éxitos mediante dilatación
con balón de la papila y extracción endoscópica de los cálculos como alternativa
a la esfinterotomía. Utilizando un balón de 8 mm. se pueden extraer
cálculos de hasta 10-12 mm, aunque al aumentar su tamaño se incrementa
la necesidad de recurrir a la litotricia mecánica complementaria y de precisar
varias sesiones para completar la extracción, con lo que su eficacia
desciende.
Tratamiento percutáneo
Si el enfermo es portador de un tubo de Kehr por haber sido colecistectomizado
recientemente, se puede ensayar la extracción de los cálculos
coledococianos por el trayecto mediante unas pinzas especiales, método
conocido como técnica de Mazzariello. Es eficaz y logra la extracción en
70-90% de los casos con escasa morbilidad. El principal inconveniente es
que precisa dejar el tubo colocado durante unas 6 semanas para que madure
el tracto y pueda ser utilizado como trayecto para introducir las pinzas en
la vía biliar.
El adordaje percutáneo mediante punción transhepática no se usa
en general en el tratamiento de la coledocolitiasis. En enfermos con dilatación
de la vía biliar intrahepática, no aptos para otras opciones, la vía percutánea,
previa colangiografía transhepática, puede emplearse para alcanzar
un abordaje combinado, percutáneo y endoscópico, cuando éste último
es difícil por anomalías anatómicas de la región papilar. De esta forma se
realiza una colangiografía por vía percutánea y se introduce una guía que se
lleva hasta el duodeno. Allí la atrapa el endoscopista y la saca por el canal
de trabajo del endoscopio. Por ella se introduce ahora un esfinterotomo y se
realiza la esfinterotomía con la garantía de estar en la vía biliar.
PAUTAS TERAPÉUTICAS ANTE UNA COLEDOCOLITIASIS
Junto al tratamiento quirúrgico clásico mediante laparotomía, el
manejo endoscópico y, más recientemente, el abordaje laparoscópico se
han constituido como alternativas claras. A la hora de decidir acerca del
abordaje terapéutico es preciso considerar una serie de factores:
• Forma de presentación.
• Características del enfermo, sobre todo edad y enfermedades
asociadas.
LITIASIS BILIAR 363
• Existencia o no de vesícula litiásica.
• Capacidad para abordar la vía biliar por vía laparoscópica.
Pancreatitis aguda biliar grave
La esfinterotomía endoscópica precoz en caso de hallar coledocolitiasis
parece reducir la mortalidad y la incidencia de complicaciones, así
como la sepsis biliar. La colangitis aguda grave se considera también indicación
de drenaje endoscópico precoz.
Enfermos con vesícula litiásica in situ
Cuando se detecta intraoperatoriamente en el curso de una colecistectomía
por laparotomía, la extracción quirúrgica mediante coledocotomía
es el tratamiento de elección. Si se detecta durante una colecistectomía
laparoscópica existen tres posibilidades de actuación: proceder a su
extracción por laparoscopia, realizar una conversión a cirugía abierta con
extracción de los cálculos o diferirla para extracción endoscópica posterior.
La elección ante estas opciones depende de la disponibilidad de equipos de
endoscopistas y de las posibilidades del cirujano para abordar la vía biliar
por laparoscopia. Cada vez más grupos quirúrgicos intentan la extracción
laparoscópica. Si ésta falla o no hay condiciones para llevarla a cabo, se
puede diferir para extracción endoscópica si se cuenta con un equipo de
endoscopistas expertos. En caso contrario, lo adecuado es hacer una conversión
a cirugía abierta.
El establecimiento de la colecistectomía laparoscópica como técnica
de elección para la mayoría de los grupos quirúrgicos hace del diagnóstico
preoperatorio de la coledocolitiasis un punto importante por la dificultad
existente hasta ahora para el abordaje laparoscópico de la vía biliar,
aunque en los últimos años se han hecho notables progresos en este campo.
Si se va a proceder a cirugía abierta no es necesario realizar evaluaciones
más exhaustivas y, salvo duda diagnóstica en el contexto clínico, está
indicada la colecistectomía con exploración quirúrgica de la vía biliar y coledocotomía
si se hallan cálculos. Los criterios no invasivos para el diagnóstico
de la coledocolitiasis se basan en la combinación de datos clínicos (historia
de colangitis, ictericia o pancreatitis), analíticos(elevación de bilirrubina
y fosfatasa alcalina) y ecográficos(calibre de la vía biliar, detección de cálculos
en el colédoco), aunque no todos tienen el mismo valor y no es igual
que se presenten datos aislados a que se asocien varios de ellos. El valor
predictivo negativo de estos criterios es alto, de forma que si todos son normales,
la posibilidad de hallar coledocolitiasis en la CPRE o en la exploración
quirúrgica es inferior al 5%. En este caso se procederá a la colecistectomía
laparoscópica sin más evaluaciones de la vía biliar. No ocurre lo mismo
con el valor predictivo positivo, que es pobre. Sin embargo, algunos
datos proporcionan una mayor especificidad al diagnóstico preoperatorio
como son la presentación con colangitis aguda, la ictericia presente y la
detección de los cálculos ecográficamente. En esta situación se detectan
364 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES
cálculos en la vía biliar principal en cerca del 85% de los casos, así como
cuando se presentan varios criterios juntos. En estos casos es obligada la
exploración de la vía biliar principal. La CPRE preoperatoria está recomendada
si la presentación es una forma grave de colangitis, si existen dudas
diagnósticas acerca de la naturaleza de la ictericia o si el equipo quirúrgico
no aborda la vía biliar por laparoscopia. En caso contrario, se puede proceder
a la cirugía laparoscópica con colangiografía operatoria y posterior
extracción por vía transcística o por coledocotomía laparoscópica. Existe un
tercer grupo que presenta alteraciones aisladas o transitorias de alguno de
los parámetros antes mencionados y que tiene un riesgo intermedio de presentar
coledocolitiasis. En estos casos los riesgos de la CPRE preoperatoria
probablemente superan sus teóricos beneficios, por lo que la tendencia
creciente es a proceder directamente a la cirugía laparoscópica con colangiografía
operatoria, decidiendo en caso de hallar cálculos entre la extracción
laparoscópica, la conversión o la CPRE posoperatoria. Es posible colocar
un stent transpapilar durante el acto quirúrgico que garantice la esfinterotomía
endoscópica postoperatoria. La realización de una ecoendoscopia o
una colangiografía por resonancia magnética puede aumentar la tasa de
detección preoperatoria de cáculos en estos casos y seleccionar mejor
aquéllos candidatos a CPRE preoperatoria.
Si el enfermo tiene alto riesgo quirúrgico, la realización de esfinterotomía
con extracción de los cálculos, dejando la vesícula “in situ”se ha
mostrado una práctica adecuada. La incidencia de síntomas derivados de la
presencia de la vesícula litiásica es baja, menor del 10% en los 10 años
siguientes.
Enfermos colecistectomizados
Si el paciente es portador de un tubo de Kehr puede usarse la técnica
de Mazzariello, aunque la esfinterotomía endoscópica es una alternativa,
con la ventaja de poderse aplicar más precozmente. En el resto de los
casos la esfinterotomía con sus técnicas complementarias tales como las
diferentes formas de litotricia, el abordaje combinado, etc. es la técnica de
elección. Si a pesar de todo no se logra el aclaramiento, debe considerarse
seriamente el tratamiento quirúrgico mediante coledocotomía que en estas
circunstancias sigue siendo tan eficaz como en los enfermos con vesícula
“in situ”. Si se trata de un enfermo en malas condiciones para la cirugía, la
colocación de una endoprótesis como tratamiento paliativo definitivo puede
ser una alternativa eficaz (Figura 2).
LITIASIS BILIAR 365
Figura 2
COLEDOCOLITIASIS
Vesícula habitada
Colecistectomía previa
Riesgo quirúrgico
elevado
Con tubo Sin tubo
en T en T
Riesgo quirúrgico
aceptable Tratamiento
endoscópico
Vesícula in situ
Técnica de Tratamiento
Mazzariello (?) endoscópico
Tratamiento Alta sospecha Sospecha
endoscópico Preoperatoria preoperatoria
media/baja
Esfinterotomía Colecistectomía
preoperatoria laparoscópica
+ +
Colecistectomía Exploración de
laparoscópica la vía biliar
Esfinterotomía Conversión
posoperatoria
Cirugía abierta
COLANGITIS AGUDA
El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinación de
la administración de antibióticos y el drenaje biliar. En todos los casos se
deben corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y mantener una adecuada
366 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES
hidratación por la tendencia al fracaso renal de los casos graves, así como
ordenar la realización de hemocultivos.
Antibióticos
Aunque en presencia de obstrucción biliar la excreción de los antibióticos
en la bilis está muy disminuida, el mantenimiento de unos niveles
plasmáticos terapéuticos adecuados sirve para controlar la bacteriemia producida
por el reflujo colangiovenoso. Su elección se guiará si es posible por
el antibiograma, pero de no poderse contar con él, debe atender a la flora
que probablemente provoca la infección. En ausencia de manipulaciones
instrumentales previas, ésta es de tipo entérico. La pauta generalmente
recomendada ha sido la combinación de una penicilina de amplio espectro
(ampicilina o amoxicilina) o una cefalosporina (ej. cefotaxima 1 gr./6-8 h.)
con un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina), aunque debe usarse
con precaución por el efecto nefrotóxico de éstos últimos. La terapia más
aceptada como monoterapia es el uso de una ureidopenicilina sola (ej. piperacilina
4 gr/iv./8 h.) o bien asociada a un inhibidor de la beta-lactamasa
como el tazobactam (4.5 g iv/8 h). En los casos graves y si se trata de colangitis
tras exploraciones instrumentales o cirugía complicada debe tenerse
en cuenta la infección por pseudomona y por anaerobios. En estos casos se
recomienda la asociación de ureidopenicilina o cefalosporina de 3ª generación
con aminoglucósido añadiendo metronidazol (500 mg/iv/8 h.).
Una vez iniciado el tratamiento deben monitorizarse las constantes
hemodinámicas del enfermo (signos de perfusión, tensión arterial, frecuencia
cardíaca e, incluso presión venosa central en casos graves), función
renal (diuresis y creatinina), temperatura y recuento leucocitario. Si la respuesta
es satisfactoria, se aconseja continuar el tratamiento 7-10 días, aunque
se puede adecuar la pauta antibiótica según el resultado de los hemocultivos.
Un 85% de las colangitis se resuelven con esta pauta y se puede
proceder al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis por vía quirúrgica o
endoscópica, según proceda. En el 15% restante el cuadro progresa persistiendo
la fiebre y otros signos de infección, a lo que se puede añadir el fracaso
renal o el shock séptico si no se descomprime la vía biliar obstruida.
Se ha visto que los enfermos con colangitis persistente con fiebre mantenida
durante más de tres días tienen una morbimortalidad mayor, por lo que
si en un plazo máximo de 24-48 h. el cuadro clínico no se controla de esta
forma, está indicado el drenaje biliar precoz que debe hacerse con carácter
urgente. En algunos casos que se presentan con un shock séptico grave
desde el comienzo, el drenaje debe realizarse inmediatamente tras un corto
período de resucitación para estabilizar las constantes.
Drenaje biliar precoz
Aunque el tratamiento clásico ha sido el drenaje quirúrgico, su elevada
mortalidad en presencia de sepsis y los buenos resultados del drenaje
no quirúrgico han inclinado la balanza en favor de estos últimos. Tanto el
LITIASIS BILIAR 367
drenaje percutáneo como el endoscópico son alternativas eficaces al quirúrgico,
pero se prefiere éste último por sus menores complicaciones y porque
permite habitualmente el tratamiento definitivo de la coledocolitiasis. El
drenaje endoscópico precoz presenta una tasa de complicaciones y mortalidad
significativamente inferiores al quirúrgico, por lo que actualmente se
considera de elección en el tratamiento de la colangitis aguda grave. Si el
estado de la coagulación lo permite se realizará la técnica habitual con
esfinterotomía y extracción de los cálculos. Pero incluso con alteraciones de
la coagulación se puede colocar un catéter nasobiliar o una endoprótesis sin
hacer esfinterotomía, demorando un tratamiento más definitivo para cuando
mejoren las condiciones del enfermo.
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