COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA: NUEVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO PARA VÍA BILIAR

48 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 2 Número 2
ACTUALIZACIÓN
COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA: NUEVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO
PARA VÍA BILIAR
Dra. Cathia Carreón C.* Dra. Claudia Escobar G.** Dr. Aldo Espinoza I.*** Dr. Marco Morales H.**** Tec. Rodolfo Poma Ch.*****
Tec. Augusto Álvarez M.*****
* Médico Radiólogo Hospital Obrero N1 CNS , La Paz
** Médico Residente III de Radiología Hospital Obrero Nº1 CNS
*** Jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Obrero N1 CNS, La Paz
**** Médico Cirujano Hospital Obrero Nº1 CNS, La Paz
***** Técnicos Radiólogos Hospital Obrero Nº1 CNS
RESUMEN
Los avances en el estudio de los procesos patológicos y de las
técnicas diagnósticas han puesto a disposición del médico una gran
variedad de procedimientos de investigación prequirúrgica. Es decir,
nuevos procedimientos para la evaluación de la vía biliar las mismas
que presentan menor riesgo que otros métodos convencionales, más
complejos e invasivos.
El diagnóstico por imagen de patologías del árbol biliar se realiza
mediante múltiples técnicas que pueden ser: 1) invasivas como:
ecoendoscopía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y
colangiografía transparietohepática, o 2) no invasivas como: ecografía,
tomografía computarizada helicoidal con o sin la administración de
contraste, medicina nuclear, y la colangioresonancia; siendo este
último método como la mejor técnica no invasiva de evaluación del
árbol biliar.
La elección del método apropiado para cada caso depende, en gran
medida, del estado general del paciente y de la disponibilidad del
método en los distintos centros de trabajo.
La presente revisión tiene el interés de utilizar un método de resonancia
magnética, en patología de vía biliar por el incremento en el numero
de casos con esta patología, siendo necesario incorporar este método
como parte del diagnóstico de patología del árbol biliar.
PALABRAS CLAVE: Colangioresonancia magnética, vía biliar
ABSTRACT
Recent advances pathologic processes understanding, and diagnostic
techniques, have displayed for physicians, a great deal of pre surgical
investigative proceedings to choose. It means new proceedings that
carry less risk than other complex and invasive conventional methods
to evaluate de biliary tract.
Imaging biliar ducts studies could be made by multiple techniques,
1) invasive such as, endoscopic US, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography and percutaneous transhepatic
cholangiography or 2) non invasive such as ultrasound, nuclear
medicine, helicoidally CT with or without IV contrast, and cholangioresonancia,
Cholangio – resonance is the best non invasive technique to evaluate
the biliary tract.
Election of the most suitable way for each case depends in a great
manner, on the patients health and on the different hospitals
availability.
This present review has the goal to use magnetic resonance for biliary
tract disease study, because of that pathology increasing number of
cases, and therefore. The need of adding magnetic resonance as a par
of routine diagnostic methods concerning to biliary tract pathology.
KEY WORDS: Cholangio-MR, magnetic the biliar ducts
INTRODUCCIÓN
La colangioresonancia magnética (CRM) es una
técnica relativamente nueva, descrita por primera vez
en 1991, un método incruento, que permite evaluar la
vía biliar, es una técnica de imagen no invasiva que
ha demostrado una elevada exactitud diagnóstica con
independencia del calibre de la vía biliar. En la actualidad
presenta una sensibilidad y especificidad elevadas,
con un valor predictivo positivo del 91% y negativo del
97%(5).
Tiene varias ventajas respecto a las técnicas
invasivas (básicamente la colangiografía endoscópica)
generalmente no necesita sedación; no produce
irradiación; se puede realizar en poco tiempo, permite
Sociedad Boliviana de Radiología 49
una mejor visualización de los conductos proximales a la
obstrucción y no se ve modificada por alteraciones de la
secreción biliar(2,5,12).
TÉCNICA DE COLANGIORESONANCIA
La CRM es una exploración basada en la “hidrografía
por resonancia magnética” que mediante secuencias
altamente potenciadas en T2 permite obtener señal
del líquido estático, saturando el fondo y los líquidos
en movimiento rápido (sangre), de esta forma y sin
administrar contraste intravenoso se pueden adquirir
imágenes del árbol biliar en cualquier plano del espacio.
En su inicio las secuencias tenían problemas con los
artefactos respiratorios y de movimiento(1,12).
La única preparación que requiere el paciente
consiste en permanecer en ayunas de 4-6 horas para
reducir el contenido líquido gástrico e intestinal, lo cual
permite además la posibilidad de administrar contraste
endovenoso. Media hora antes se pide al paciente que
ingiera dos vasos de jugo de piña natural , y otros dos
vasos al inicio del estudio(2).
Las técnicas actuales de CRM se basan en técnicas
de tren de ecos eco del espín que permiten estudios
bidimensionales (2D-radial) y tridimensionales (3Dvolumétrica).
El Hospital Obrero Nº1 CNS , cuenta con un resonador
GENERAL ELECTRIC MR SIGNA EXCITE MD, ( GE
Signa MR Systems) de 1.5 T, para este estudio el coil
utilizado es de 8 canales ch BODY UPPER, de cuerpo
superior.
El protocolo y las secuencias que utilizamos en
nuestro servicio es el siguiente :
• AXIAL T2 APNEA (SPIN ECHO , OPTIMIZADO
FAST , SS , ASSET MODO 2D
• RADIAL (SPIN ECHO OPTIMIZADO CON FAST,
RT ZIP512, ZIP2, ASSET, FR) MODO 3D
• 3D COLANGIO (FRFSE-XL OPTIMIZADO CON
FAST , RT , ZIP 512, ZIP2, ASSET, FR ) MODO
3D
Hoy en día existen secuencias rápidas (SSFSE Single-
Shot-Fast Spin-Echo, HASTE Half-Fourier Adquisition
Single-shot Turbo spin-Echo) que pueden realizarse
con y sin apnea, obteniendo unas imágenes de mayor
calidad con un aumento de la relación señal-ruido y de
contraste / ruído(9,14).
También se aconseja el uso de la supresión de grasa
para disminuir la señal del tejido circundante y posibilitar
el procesamiento posterior en proyección de intensidad
máxima (MIP).
Se pueden adicionar cortes en plano oblicuo
anterior derecho que proporciona una representación
colangiografica de la bifurcación del conducto hepático
común otra adquisición en plano axial aporta una
evaluación útil de la vía biliar principal y del conducto
pancreático.
El espesor del corte debe ser de 3 a 4 mm. para tener
una señal de imagen de buena calidad y suficientemente
fina como para detectar cálculos pequeños(8,11).
Recientemente se han publicado trabajos de
colangiografía por resonancia magnética mediante
la utilización de secuencias potenciadas en T1 tras
la administración de contraste de excreción biliar
(Mangafodipir trisodium o MnDPDP)(12). Se ha utilizado
en evaluaciones anatómicas de vía biliar como los
estudios prequirúrgicos de donantes vivos de hígado,
o para confirmar y localizar fugas biliares. Se trata de
una técnica que no está totalmente establecida pero con
resultados muy buenos en indicaciones muy concretas.
INDICACIONES
- Indispensable para el estudio de transplante
hepático .
- Patología del árbol biliar
- Anomalías congénitas , quiste de colédoco ,
enfermedad de Caroli, etc(13).
- Síndromes obstructivos(1,5).
- Neoplasias.
- Colangitis esclerosante. (controversial por
no poder distender los conductos biliares con
contraste) .
- Cirugía de derivación de la vía biliar
(Bilioenteroanastomosis), o procedimientos de
drenaje gastroentérico como Billroth II, estenosis
de anastomosis, diagnóstico de litiasis del
tracto biliar proximal a la misma y anastomosis
coledocoyeyunal en intervención de Whipple(12).
- Síndrome de Mirizzi .
- En pacientes en los cuales la ecografía y la ERCP
no sean concluyentes, o no puedan realizarse.
En pacientes con síndrome obstructivo, algunos
autores proponen establecer en cada caso el grado
SECUENCIA TE TR FOV THCK/SP MATRIX NEX SCAN TIME
AXIAL T2 APNEA 86.41 627 40x40 8.0/1.0 320x192 058 0.13
RADIAL 902.8 1557 34x34 40.0/0.0 384x256 0.56 0.05
3D COLANGIO 628.3 2222 34x34 1.60/-0.80 256x224 2.00 3.38
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de sospecha clínica de coledocolitiasis, (patología
frecuentemente vista en nuestro servicio), basados en
datos clínicos, analíticos y radiológicos, establecidos como
los criterios de Cotton(5,13), diferenciando así tres grupos
de pacientes con alta, intermedia o baja probabilidad de
coledocolitiasis. Postulan que en pacientes con una alta
probabilidad, la colangiografía endoscópica es la técnica
de elección ya que permite realizar tanto el diagnóstico
como el tratamiento (esfinterotomía y extracción de
litiasis) en un solo procedimiento, de forma que el uso
rutinario de la resonancia previo a la endoscopía no
estaría justificado, ya que supone un aumento del
costo y un retraso innecesario del tratamiento. En los
grupos de probabilidad intermedia o baja, sí estaría
indicado realizar una resonancia, evitando así someter al
paciente a una prueba invasiva con intención puramente
diagnóstica). Sin embargo, otros autores consideran la
resonancia una técnica de primera línea y sostienen que
debe realizarse siempre cuando se sospecha patología
biliopancreática, y en base a sus resultados decidir si es
necesario o no realizar una colangiografía endoscópica
con intención exclusivamente terapéutica(2).
En presencia de estenosis , un meta-análisis publicado
recientemente, la colangioresonancia ha demostrado una
sensibilidad para detectar la presencia de estenosis de
98% y del 96% para identificar el nivel de la obstrucción.
Sin embargo, la sensibilidad disminuye al 85% cuando se
trata de diferenciar entre estenosis benignas o malignas.
En otro estudio se reporta una precisión elevada para
demostrar la causa de la obstrucción, con valores
predictivos positivos y negativos del 93% y 94% para las
lesiones benignas del 86% y 98% para las malignas(3).
IMÁGENES
Figura Nº 1
Colangioresonancia normal en 3D.
Figura Nº 2 a.
Coledocolitiasis , con dilatación de vías biliares
intra y extrahepaticas , y cístico remanente dilatado.
Secuencia volumétrica 3D
Figura Nº 2 b.
Coledocolitiasis , con dilatación de vías biliares
intra y extrahepaticas , y cístico remanente dilatado.
Secuencia radial
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Figura Nº 3 a.
Paciente con derivación biliodigestiva,
imposibilidad de realización de ERCP.
Dilatación de vías biliares intrahepaticas
sospecha de colangitis esclerosante,
estenosis de colédoco distal.
Secuencia 3D volumétrica
Figura Nº 3 b1.
Paciente con derivación biliodigestiva,
imposibilidad de realización de ERCP.
Dilatación de vías biliares intrahepaticas
sospecha de colangitis esclerosante,
estenosis de colédoco distal.
Secuencia radiales
Figura Nº 3 b2.
Paciente con derivación biliodigestiva,
imposibilidad de realización de ERCP.
Dilatación de vías biliares intrahepaticas
sospecha de colangitis esclerosante,
estenosis de colédoco distal.
Secuencia radiales
Figura Nº 4 a.
Ausencia de señal en colédoco distal
con trayecto filiforme, marcada dilatación
de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia
Secuencia 3D volumétrica
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Figura Nº 4 b.
Ausencia de señal en colédoco distal
con trayecto filiforme, marcada dilatación
de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia
Secuencia radial
Figura Nº 5.
Síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis,
dilatación quística de vías biliares intrahepáticas.
Secuencia 3D volumétrica
Figura Nº 6 a.
Ausencia de señal a nivel del hepático común,
lesión obstructiva a nivel del hepático común.
TU de Klatskin o lito . Dilatación de vías biliares
intrahepáticas.
Secuencia radial
Figura Nº 6 b.
Ausencia de señal a nivel del hepático común,
lesión obstructiva a nivel del hepático común.
TU de Klatskin o lito . Dilatación de vías biliares
intrahepáticas.
Secuencia 3D volumétrica
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DESVENTAJAS
La menor resolución espacial, fundamentalmente a
nivel de conductos intrahepáticos periféricos.
Es una técnica únicamente diagnóstica, que puede
retrasar la terapéutica del paciente, pero también evita
procedimientos invasivos innecesario. Pero el principal
inconveniente de la CRM es su baja sensibilidad en la
detección de cálculos pequeños (un 64% en menores de
3 mm.).
La presencia de parásitos, coágulos, aerobilia,
contracción del esfínter y tortuosidad del colédoco o
pequeños tumores intraductales pueden confundirse con
cálculos(1,3).En ocasiones la claustrofobia puede limitar el
empleo de la CRM, al igual que otras contraindicaciones
propias de la resonancia magnética (marcapasos,
prótesis metálicas, etc.)
CONCLUSIONES
En nuestra institución existen varias técnicas
diagnósticas de patología de vía biliar disponibles que
depende en gran medida del estado general del paciente.
El objeto de la CRM es ayudar a aumentar la exactitud
diagnóstica, con la menor incidencia de complicaciones.
En la literatura revisada se menciona la clasificación
de Cotton de pacientes en grupos de riesgo para la
sospecha de coledocolitiasis, patología frecuentemente
observada en nuestra institución, seria importante que
nosotros podamos adaptarnos o mas bien utilizar estos
criterios para la seleccionar los diferentes pacientes y
así favorecer la calidad del estudio .
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