LESIONES QUIRURGICAS DE VIA BILIAR

LESIONES QUIRURGICAS DE VIA BILIAR
ANALISIS ACTUAL DE LA TERAPEUTICA
MONOGRAFIA DE GRADUACION EN CIRUGIA
DR. PABLO VALSANGIACOMO
Clínica Quirúrgica “3” Prof. Dr. L. Ruso
Universidad de la República
Facultad de Medicina
Hospital Maciel
2004
2
INDICE
1 - Introducción
2 - Definiciones y delimitación del tema
3 - Reseña histórica
4 - Consideraciones Medicolegales
5 - Aspectos Anatómicos
6 - Incidencia
7 - Etiopatogenia
8 - Diagnóstico
9 - Paraclínica
10 - Terapéutica
11 - Pronostico
12 - Casuística
13 - Prevención
14 - Conclusiones
15 - Bibliografía
3
INTRODUCCION
Las lesiones iatrogénicas de las vías biliares (LIVB) son una
contingencia infrecuente, con repercusiones clínicas, económicas,
judiciales, laborales y sociales muy importantes. Esto hace
imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentación
clínica, su diagnóstico, clasificación, complejidad y su tratamiento
adecuado; pero sobre todo, la manera de prevenirlas.
En esta patología las decisiones y tratamientos inadecuados
pueden desencadenar resultados desastrosos para la salud del
paciente a corto y largo plazo. Esta complicación puede presentarse
en el transcurso de múltiples procedimientos quirúrgicos, siendo los
más frecuentes durante la colecistectomía, exploración de vía biliar,
anastomosis biliodigestiva, gastrectomía, cirugía hepática, colónica.
....Durante la presente década, la difusión de la colecistectomía
laparoscópica se ha correlacionado con un incremento en la
incidencia de las mismas por lo cual se ha renovado el interés por
este tema.
En los últimos tiempos ha cambiado de manera notable su
diagnóstico, tratamiento y por lo tanto su pronóstico.
El desarrollo actual de diferentes modalidades diagnósticas y
fundamentalmente terapéuticas es el motivo de nuestro trabajo.
Finalmente analizaremos una breve casuística, donde se destaca
el diagnóstico como su tratamiento adaptados a nuestro medio,
experiencia y recursos económicos.
4
DEFINICIONES Y DELIMITACION DEL TEMA
Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura,
clipado o estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar
principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o
segmento hepático.
Traverso8 la define como el desgarro o sección de la misma con o
sin fuga biliar y con o sin estrechez.
Otros autores9 la definen como la interrupción de las mismas en
algún punto de su recorrido.
No solo debemos de considerarlo como una complicación sino
como una nueva patología.
Tal vez es la complicación más importante de la cirugía biliar y
sobretodo durante la colecistectomía abierta o laparoscópica.
Dada la complejidad del tema, me limitaré a analizar las lesiones
que se producen fundamentalmente durante la colecistectomía.
....Sabiendo además que dicho procedimiento es la causa en más
del 80% de las lesiones de vía biliar principal 2,8.
5
RESEÑA HISTORICA
La primera colecistectomía planificada la realizó Carl
Langenbuch, el 15 de julio de 18823. En 1891 Sprangel comunica la
primera anastomosis coledocoduodenal para tratar una sección de
vía biliar principal; un año después Doyen repara en forma
terminoterminal otra sección de colédoco20. En esa época el
tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar era excepcional,
practicamente confinado a casos muy seleccionados. .......
Posteriormente en 1899 y 1905 Kehr realizaba dos reparaciones
cabo a cabo sin tubo tutor, con buen resultado3.
Kocher19 en su libro de “Operaciones Quirúrgicas” (1907), ya
alerta sobre la necesidad de una técnica minuciosa para la
colecistectomía. Negri pone énfasis en las distintas variedades
anatómicas que se observan en el pedículo hepático y enumera por
separado las distintas formas que adoptan los conductos cístico,
hepático común y colédoco.
Couinaud (1954) describió la placa hiliar y la trayectoria de
conductos biliares extrahepáticos, aspectos de gran importancia en
la cirugía de las vías biliares.
La primera reparación biliar utilizando el conducto hepático
izquierdo fue realizada en el Hospital Bichat en 1956 y fue
comentada en un informe por Hepp y Couinaud1.
Los aportes de Terblanche44 sobre el riego arterial al árbol biliar
fueron básicos al momento del manejo quirúrgico de la misma para
la realización de diferentes procedimientos.
En 1965 Hallenbeck44 propuso una nueva técnica para el
tratamiento de la estenosis biliares, basado en estudios animales,
en los cuales crea un estoma cutáneo del asa de yeyuno en Y de
Roux como acceso para el manejo de la
hepaticoyeyunoanastomosis.
En 1973 Raúl Praderi47 publica una modificación técnica del asa
Hivet-Warren.
El primer informe de la colecistectomía asistida por el
laparoscopio fue presentado en una reunión quirúrgica alemana en
abril de 1986 por Eric Muhe, de Boblingen quien la había realizado
en setiembre de 1985, si bien en la literatura existen informes que
Phillippe Mouret la realizó por primera vez en marzo de 19874 . Hoy
en día es la vía de elección en el manejo de la patología litiásica
biliar. Sin embargo su introducción se ha visto asociada a un
aumento de lesiones de vía biliar principal debido a múltiples
factores que luego desarrollaremos.
6
ALGUNOS COMENTARIOS MEDICOLEGALES
Ultimamente se han visto un incremento de las demandas
judiciales dentro de las cuales se encuentran aquellas debidas a las
complicaciones de la colecistectomía laparoscópica.
El término iatrogenia deriva de “iatros” que en griego significa
médico y de “genia”, génesis, que expresa derivado, producido,
engendrado. Por lo tanto significa engendrado o producido por el
médico.
Lo que se desea destacar es que el cirujano ha generado con su
intención pretendidamente terapéutica, una nueva situación
patológica. Por ello se habla de Enfermedad Iatrogénica. Es
conveniente aclarar desde ya que el cirujano no siempre es el único
responsable de la lesión. La propia predisposición, constitución del
paciente, variaciones anatómicas, contribuyen a desencadenarla5.
Todo profesional está expuesto a un riesgo, inherente a la acción
como médico, que dependerá de las circunstancias en que se actúa
por un lado y de cómo se lleva a cabo por otro.
La responsabilidad profesional deriva en la inmensa mayoría de
los casos de una situación culposa originada a partir de tres
situaciones diferentes:
1- de las características del acto médico,
2 - de las condiciones psicofísicas que pueda ostentar el profesional
actuante en un momento dado y
3- de las condiciones institucionales generales en las cuales se
realiza la atención médica.
De una o más de las condiciones anteriores y observando una
actitud imprudente, negligente o imperita se llegará al fin no
deseado que puede implicar una falta médica .
Los factores que pueden explicar el incremento de las demandas
se relacianan con: pérdida económica importante para el paciente,
ya que la misma acontece durante un período de actividad laboral
pleno, generación de disfunción orgánica mayor y trastorno corporal
global, incapacidad permanente o muerte.
7
ASPECTOS ANATÓMICOS A TENER EN CUENTA
Es imprescindible el conocimiento de la anatomía de las vías
biliares y sus variantes para la realización de una cirugía de bajo
riesgo.
Debe recordarse el desarrollo embriológico, siendo este punto de
partida de alteraciones anatómicas.
Algunos conceptos del desarrollo embriológico:
Tanto el hígado como la vía biliar se originan a partir de una
evaginación sólida en forma de un rudimento situado en la pared
ventral del intestino anterior primitivo, próximo a la entrada en el
tallo vitelino. El esbozo hepático (pars hepatis) aparece en la cuarta
semana de gestación como un divertículo duodenal. La porción
craneal sólida del divertículo hepático acaba desarrollando el tejido
hepático glandular y conductos hepáticos intrahepáticos; la porción
caudal (pars cystica) se convierte en la vesícula biliar, conducto
cístico y el colédoco.
Este proceso de desarrollo proporciona en múltiples
oportunidades formación de anomalías en los diversos estadíos.
Las variaciones de la vía biliar principal según Lassau poseen
una explicación embriológica y se relacionan con una teoría
hemodinámica de la segmentación hepática, lo que significa una
mayor variación en los conductos derechos34.
La vesícula biliar está ausente de forma congénita en un 0,1% de
la población.
Algunas anomalías son extremadamente raras como el conducto
hepático desembocando en la vesícula, continuándose el conducto
cístico como colédoco. Lo cual se acompaña en la mayoría de los
casos durante el acto quirúrgico de la sección del conducto
hepático6.Conductos accesorios persistentes (fetal) entre el hígado
y la vesícula se presentan entre un 8,7-28 %7.
Variaciones en la anatomía de la vía biliar extrahepática y arteria
hepática ocurre en más del 50% de los casos8. En una revisión de
Andrén-Sandberg15 anomalías anatómicas se presentaron en 16 de
55 casos de lesiones de vía biliar.
Conductos cistohepaticos o colecistohepático fueron visibles en
3-5,2% de las autopsias7.
8
La anatomía de las vía biliares extrahepáticas puede
considerarse en 3 niveles:
1- Superior: convergencia biliar en la placa hiliar. El conducto
hepático derecho resulta de la confluencia del paramediano que
drena los segmentos V y VIII y del conducto lateral que drena los
sectores distales VI y VII.
El conducto hepático izquierdo representa un tronco en común
que reúne los conductos de los segmentos II y III. Sobre este tronco
convergen casi en ángulo recto los conductos de los segmentos I y
IV. La reunión de los hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el
hilio hepático, lo que constituye la confluencia biliar superior. El
hepático izquierdo se dispone horizontalmente, siendo este el de
mejor accesibilidad quirúrgica. En cambio el derecho es corto y se
dispone verticalmente en el eje del conducto hepático común.
Con respecto a la constitución de la confluencia biliar es muy
variable: solo en un 57 % es modal.
En un 40% de los casos el conducto derecho está ausente: los
dos sectoriales derechos se reúnen en el conducto izquierdo,
denominado trifurcación biliar o bien un conducto sectorial aboca
aisladamente en el conducto hepático común o hepático izquierdo.
En un 3 % los sectoriales forman directamente la convergencia.
Con respecto a las relaciones vasculares cabe destacar la
vinculación con la rama derecha de la arteria hepática, que cruza la
vía biliar por detrás. Pero debemos tener en cuenta que en un 13 %
este cruce se realiza por delante.(figura 1)
2- Medio: representada por la vía biliar accesoria que desemboca
en la vía biliar principal. Las modalidades de desembocadura del
cístico son variables, pudiendo desembocar en cualquier lugar de la
vía biliar principal.
Figura 1. Relaciones
del conducto hepático
con la arteria hepática.
9
Lo más frecuente es su desembocadura formando un ángulo
agudo con la vía biliar principal, lo cual nos permite describir el
triángulo de la colecistectomía, descrito por Calot en 1891
conformado por el cístico, el borde derecho del conducto hepático y
la arteria cística.
Budde describió otro triángulo conformado por el conducto cístico,
el borde derecho del conducto hepático y el borde inferior del
hígado. El mismo contiene el pedículo cístico.
Goor clasifica 11 tipos de anomalías en la terminación del
conducto cístico7.
En ocasiones la desembocadura se produce en un sector más
abajo del aparente presentando un trayecto adosado, en “caño de
escopeta”. Más raramente el cístico rodea la vía biliar principal por
detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. Cerca
del 2 % de los casos el cístico desemboca en el conducto hepático
derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos
hepatocísticos (figura 2) que drenan la totalidad del hígado derecho o
el sector lateral derecho.
Excepcionalmente existe ausencia del conducto cístico, en donde
el cuello vesicular se abre directamente en la vía biliar principal. Así
como también su duplicación.
Queremos destacar que la disección innecesaria alrededor de los
conductos biliares principales durante la colecistectomía puede
seccionar o lesionar sus arterias principales, que corren en las
Figura 2: colangiografía transcística,
se observa un conducto hepatocístico.
Tomado de Surg Clin North Am 1990.
10
posiciones de las tres y las nueve del reloj (figura 3), estas arterias
axiales brindan sangre a los conductos supraduodenales,
proveniente en un 60% de la arteria gastroduodenal, y en un 38%
de la arteria hepática.
3-Inferior: Dado por una porción retroduodenal y la porción
pancreática. En un 60 % de los casos desemboca en la parte media
de la segunda porción duodenal. A su vez la desembocadura
común del colédoco con el wirsung en un solo conducto se da en un
60% de los casos. Como doble cañón a nivel de la carúncula mayor
en un 38% y por separado en un 2%.
Figura 3: se observa la vascularización
de la vía biliar principal.
Tomado de: Surgery 1983.
Arteria hepática
derecha
Arteria
gastroduodenal
11
INCIDENCIA
En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre
un 0,1 a 0,6 % 2.
Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuente durante
la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). ....A
....A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de
lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos
biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores 10.
En una revisión realizada en el Reino Unido11 la prevalencia de
lesiones de la VBP en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2%
mientras que en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3%.
...Son varios los estudios que han sugerido el aumento de la
frecuencia desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica.
...Uno de los primeros estudios multicéntricos publicados en la
literatura médica informó 7 lesiones en 1518 pacientes con un
porcentaje de 0,5%.
La revisión de Strasberg 12 es muy significativa, ya que en 124.433
pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje
de 0,52 con un rango de 0 – 2,35%. Shea13 en 1998 realiza un
metaanálisis que comparó 78747 colecistectomías laparoscópicas
contra 12973 abiertas y encuentra también diferencia
estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29%).
En Uruguay no se conoce la frecuencia de este problema, ya que
no existen estudios de consenso, así como la condición humana del
cirujano que lleva a ocultar esta eventualidad, sobre todo cuando la
lesión se identifica durante el intraoperatorio y el tratamiento
quirúrgico se efectúa en ese momento.
12
ETIOPATOGENIA
Tanto la naturaleza como las consecuencias de las lesiones
durante la colecistectomía varían ampliamente, así como su
pronóstico.
Catell20 encuentra que en el 75% de sus casos la lesión fue
debida a fallas técnicas durante la colecistectomía.
Mecanismo de las lesiones:
Sabemos que son múltiples pero señalaremos los más frecuentes
que nos enfrentamos durante la práctica quirúrgica. Lo que nos
podrá ayudar a identificar donde se puede generar el problema para
intentar evitarlo, teniendo como objetivo principal el tratar de abolir
la morbimortalidad de nuestros pacientes.
Las causas se pueden clasificar de la siguiente manera:
1- vinculadas a la disposición anatómica,
2- condicionadas por la patología local y
3- factores técnicos puros y por lo tanto dependientes del cirujano
actuante.
Las primeras ya fueron desarrolladas en aspectos anatómicos.
En segundo lugar factores patológicos: colecistitis aguda que
enmascara tanto estructuras biliares así como vasculares,
lipomatosis, vesícula escleroatrófica, sindrome de Mirizzi,
hemorragia local, fístulas colecisto-digestivas, cirrosis hepática,
hipertensión portal.
Las dificultades de la hemostasia de la arteria cística pueden
llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar el
elemento que sangra se generan las lesiones del hepatocolédoco.
En tercer lugar los factores técnicos. Maingot9 dice: “la
colecistectomía fácil y un cirujano carente de adecuado
entrenamiento quirúrgico, constituyen una combinación siniestra”.
La mayoría de las lesiones durante la colecistectomía se produce
por confundir la vía biliar principal con el conducto cístico. Sobre
todo cuando la vía biliar principal es fina, facilitada por la tracción
excesiva de la vesícula sumado a la presencia de un conducto
cístico corto. Esta confusión puede llevar a la sección parcial,
ligadura, laceraciones, quemaduras térmicas y su ulterior evolución
a la estenosis así como a la resección parcial de la VBP.(figura 4)
13
Figura 4: Factores técnicos vinculados a lesión de vía biliar principal.
Reportes de Moosa8 valorando las circunstancias de iatrogenia de
la VBP en 81 pacientes ha encontrado diversos factores como son:
acceso inadecuado, exposición, iluminación, carencia de ayudantes,
ausencia de colangiografía, obesidad, disección inadecuada del
triángulo de Calot, colecistitis aguda. Causas más específicas:
sangrado cístico y/o hepático, excesiva aplicación de ligaduras o
clips en área hiliar.
Otros mecanismos han aparecido con la cirugía laparoscópica,
la cual se ha transformado en el “gold standard” para el manejo
quirúrgico de la vía biliar accesoria. Sin embargo su introducción se
ha visto asociada a un incremento en la incidencia de lesiones,
motivadas por la inexperiencia del cirujano dado el período
deaprendizaje de dicha técnica14. La máxima incidencia de lesiones
se da en las primeras 15 colecistectomías (2,2%), para descender a
un mínimo en el número 50 (0,1%)16,17. (figura 5)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
número de procedimientos realizados
probabilidad de lesión(%)
Figura 5. probabilidades de lesión de la vía biliar principal de acuerdo a la experiencia del
cirujano en cirugía laparoscópica.
14
No solo se vio un aumento en la frecuencia sino que también se
asocia a lesiones de mayor gravedad, al tratarse de localizaciones
altas, con afectación de los conductos intrahepáticos y resecciones
de vía biliar. Esto genera grandes dificultades en el diagnóstico así
como en el tratamiento.
La forma clásica de lesión implica confundir el hepato-colédoco
por el cístico, por lo cual el colédoco es clipado y seccionado y el
hepático común resecado. A lo que se le suma en un número no
despreciable de casos a injuria de la arteria hepática derecha.
Davidoff20 descirben la “lesión clásica” cuando el colédoco es
confundido con el cístico, colocándose por tal motivo tres clips en el
colédoco: uno proximal y dos distales, cortándose entre ambos.
(figura 6)
Otra causa de lesión es la quemadura de la vía biliar principal con
electrobisturí. Resulta del uso inadecuado del electrocauterio
durante la disección del Calot. La lesión térmica está dada por la
interrupción del flujo sanguíneo de la estructura involucrada. Puede
producirse por contacto directo con las estructuras así como por
corrientes transmitidas por instrumentos no aislados o por los clips
metálicos. Una quemadura del hepatocolédoco puede manifestarse
inmediatamente por una fuga biliar o necrosis con peritonitis o
estenosis por isquemia meses luego de la cirugía 4,14,19.
Otros mecanismos se vinculan a: ausencia en visualizar la unión
cístico-coledociana con mala técnica de colocación de los clips.
Las causas se facilitan debido a:
Carencia de visión tridimensional, colocación inadecuada de
trócares, falta de neumoperitoneo. Tracción inadecuada del fondo
vesicular que cierra el triángulo de Calot así como del bacinete que
angula el hepatocolédoco.
Cístico
Colédoco
Arteria hepática derecha
Conducto hepático común
Figura 6. Lesión de vía biliar
laparoscópica clásica.
Tomado de: Ann Surgery 1993 77
15
CLASIFICACIONES
Por lo general difieren en grado considerable en la topografía,
extensión, paraclínica, técnica quirúrgica y pronóstico.
Bismuth en 1982 propuso una clasificación para las estenosis
benignas de la VBP, que se basa en el patrón anatómico de la
lesión. Se clasifican en 5 grados según la relación que adquieren
con la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
....Esta clasificación no solo define las estrecheces postoperatorias
de manera específica, sino además permite realizar comparaciones
de distintas modalidades terapéuticas con respecto a la extensión
del conducto biliar afectado. (Cuadro 1 y Figura 7)
CUADRO 1. Clasificación de Bismuth.
Se observa la incidencia según el tipo de lesión.
TIPO DESCRIPCIÓN INCIDENCIA
1 A mas 2 cm de la confluencia hepáticos 18-36%
2 A menos de 2 cm 27-38%
3 Coincide con la confluencia 20-33%
4 Destrucción de la confluencia 14-16%
5 Afección de la rama hepática derecha o
con el colédoco
0 – 7%
Figura 7.
Clasificación de Bismuth
16
A su vez las estenosis biliares benignas se subclasifican de
acuerdo al grado de dilatación supraestenótica: A - menor a 1,5 cm,
B - entre 1,5 a 3 cm y
C - mayor a 3 cm 35.
Teniendo esto implicancia directa en la terapéutica como en el
pronóstico.
Strasberg propuso una clasificación para las lesiones
laparoscópicas de la VBP, la que puede aplicarse en el manejo de
dichas lesiones.
Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el
hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.
Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es
casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.
Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático
común. También es debido a un hepático derecho aberrante.
Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación
inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la
colangiografía.
Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.
Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía
biliar ( tipo 1 a 5).(figura 8)
Figura 8.
Clasificación de Strasberg
Tomado de Arch Surg 1999 72
17
La severidad de la injuria biliar pueden clasificarse de acuerdo a
los criterios de Amsterdam 74:
Tipo Lesión
A Fuga biliar por cistico o canal de
Lushka
B Lesión biliar mayor con fuga, con o
sin estenosis biliar
C Estenosis de vía biliar sin fuga
D Sección completa de vía biliar con
o sin resección
18
CONSECUENCIAS ANATOMOPATOLOGICAS
La obstrucción biliar inicialmente determina la formación de un
exudado inflamatorio, que origina el depósito de colágeno y
finalmente fibrosis con formación de cicatrices alrededor de los
conductos biliares. Dicha fibrosis se acompaña de hiperplasia
celular hepática. Esto puede determinar la evolución en 4 a 5 años
a una cirrosis biliar secundaria. Aunque puede alcanzarse un tiempo
antes de existir atrofia hepática concomitante.
Hautefuielle20 en base al estudio histológico hepático de la
obstrucción biliar por biopsias tomadas durante la cirugía, clasifica
al estado del parénquima hepático en 4 estadíos:
Estadio Hallazgo histológico
0 Higado sano
I Sobrecarga de pigmentos biliares, infiltración inflamatoria
II Fibrosis periportal
III Cirrosis
También los conductos extrahepáticos sufren alteraciones por la
fibrosis lo que determina la retracción, acompañado de atrofia de la
mucosa, metaplasia escamosa, fibrosis a nivel subepitelial de los
conductos fundamentalmente en obstrucciones de larga duración2,9.
Trabajos en animales evidencian cambios morfológicos,
ultraestructurales y bioquímicos posterior a la injuria biliar. La
ligadura de la vía biliar determina hiperplasia ductal, pericolangítica
y colangitis. Al mes de la ligadura, se observaron cambios
histológicos, evidenciados en la pared del conducto biliar, que
presentaba un espesor 5 veces al normal, con reducción de la
mucosa52.
Análisis bioquímicos del tejido conectivo demuestran que a 2
semanas de la ligadura existe un aumento de la síntesis de
colágeno así como la actividad de la hidroxilasa21. La obstrucción
crónica determina la dilatación de canalículos centrolobulillares,
sumado a la presencia de exudado inflamatorio con depósito de
colágeno y fibrosis periductal. Esto se acompaña de hiperplasia
celular hepática, lo que lleva a la hipertensión portal. ...Esto se
observa ya a los 2 años de obstrucción2,22.
La fibrosis presente en la cirrosis biliar secundaria es responsable
de la hipertensión portal y se asocia a una hiperplasia, pero en raras
ocasiones adquiere un patrón cirrótico, concepto sumamente
importante pues el cuadro anatomopatológico y clínico pueden
revertirse luego de una reparación adecuada.
19
Estudios anatomopatológicos recientes23 mencionan factores que
predicen la evolución a la fibrosis hepática.
Entre ellos se mencionan:
Inflamación portal y periportal: 0- sin inflamación,
1- leve,
2- moderada,
3- severa.
Proliferación ductular: 0-sin o leve,
1- moderada,
2- severa.
Colestasis: 0- sin,
1- acumulación centrolobulillar,
2- centrolobulillar mas acumulación periportal,
3- necrosis hepatocítica.
Evidencias actuales demuestran que el interferón alfa 2 a,
diminuye la fibrosis así como la proliferación ductal biliar, vinculado
con la actividad de las metaloproteasas52.
20
DIAGNOSTICO
“ La lesión puede tener lugar incluso en manos del cirujano más
capaz y experimentado”. Grey – Turner ( 1944).
Las lesiones de VBP deben de reconocerse durante la
colecistectomía y de ser posible repararla lo que permite obtener
los mejores resultados y disminuir la gravedad y por lo tanto su
pronóstico23.
El diagnóstico puede realizarse intraoperatorio, lo que ocurre en
un porcentaje entre 12 – 46% 22,85.
De realizado en el postoperatorio, el tratamiento se torna más
difícil.
El uso de la colangiografía sistemática sigue siendo controvertida.
...Si bien no reduce claramente su incidencia, el diagnóstico lo
realiza precozmente. Los que defienden la colangiografía selectiva
mencionan como argumentos: baja incidencia de litiasis retenidas,
ineficacia en la prevención de lesión de VBP, riesgo de lesión del
conducto cístico o de la VBP por el catéter sumado al aumento de
los costos44,61,90.
Sin embargo los defensores de la realización sistemática
jerarquizan no solo la prevención sino también el diagnóstico
temprano, permitiendo una reparación oportuna y reduce la
gravedad de las mismas. Con respecto a lo recientemente
mencionado en 72 pacientes con estenosis biliar
postcolecistectomía estudiados en el Hammersmith Hospital de
Londres, en el 71 % no se había realizado colangiografía
intraoperatoria durante la colecistectomía4,9,24.
La lesión se debe sospechar en el intraoperatorio por la presencia
de bilis durante la revisión del campo operatorio, complementado
con el examen de la vesícula al encontrar un fragmento de VBP.
...Pero en caso de obstrucción es generalmente la colangiografía la
que nos ayuda a la realización del diagnóstico, así como la
existencia de fuga de contraste.
En el postoperatorio como lo demuestra la figura 9 solamente en
un 10 % de los casos se sospechan en la primer semana. Pero en
un 70 % se encuentran en los primeros 6 meses y 80% al año1,2,8.
Según Caroli “la ictericia postoperatoria inmediata es debida salvo
excepciones muy raras, a una falla quirúrgica” 20.
21
Diferentes series demuestran que las lesiones durante la
colecistectomía laparoscópica se reconocen usualmente durante el
procedimiento o más comunmente en el postoperatorio
inmediato25,42,50.
En el postoperatorio inmediato la presencia de una bilirragia ya
sea a través de un drenaje o la presencia de signos peritoneales
nos debe poner en la pista de una lesión biliar. La acumulación
localizada de bilis puede producir un bilioma estéril, un absceso
subhepático o interhepatofrénico.
La presencia de ictericia en el postoperatorio inmediato como
tardío debe sospecharse siempre la presencia de lesión de VBP. En
la evolución la presencia de colangitis recidivantes es otra forma de
presentación. Solo en casos muy retrasado, el paciente tiende a
manifestar cirrosis avanzada e hipertensión portal.
Warren Blumgart Pitt
Fiebre 64 % Sepsis 45 % Ictericia – colangitis 77%
Dolor abdominal 49 % Peritonitis abscesos 24% Fiebre 44 %
Ictericia 44 % Ictericia 13 % Fístulas ext 14 %
Fistulas ext 24 % Fístulas 13 % Dolor abdominal 7 %
Hipertensión portal 19 %
% pacientes con lesión
no reconocida
Figura 9. Tomado de: Am J Surg 1982.
Tiempo luego de la cirugía
22
En estas series se observa diferentes formas de presentación
clínica con su frecuencia en diferentes épocas. Destacándose en la
de Warren en 1971 por su alta incidencia de hipertensión portal.
En series más recientes como las de Blumgart y Pitt predomina la
presencia de ictericia, colangitis, fiebre8.
23
PARACLINICA
Se debe de tener en cuenta que grados severos de estenosis en
las colangiografías pueden asociarse con pocos síntomas y pruebas
funcionales hepáticas normales.
Pruebas de función hepática: suelen poner de manifiesto
signos de colestasis, con bilirrubina elevada, aunque puede ser
normal. En cambio la fosfatasa alcalina tiende a estar elevada1,2,9
...Es característico la existencia de un patrón de colestasis
disociada con cifras de bilirrubina normales y aumento de fosfatasa
alcalina 85.
Ecografía abdominal: es un excelente medio de diagnóstico, ya
que nos puede mostrar: dilatación de la vía biliar intra como
extrahepática (de existir), hasta el nivel de la lesión. También puede
visualizar colecciones perihepáticas y guiar tratamientos
percutáneos. Además de valorar evolución postratamiento.
Tomografía axial computarizada(TAC): de abdomen puede
visualizar dilatación de la vía biliar intra como extrahepática,
colecciones, artofia hepática así como la valoración del pedículo
hepático.(figura 10)
Colangiografía transparietohepática(CTPH): Si bien es un
método invasivo, actualmente realizada con aguja de Chiba se lo
considera seguro, rápido y con baja incidencia de complicaciones.
....Permite visualizar todo el árbol biliar en un 98% de los pacientes
que presentan dilatación de los conductos biliares y en un 75% de
aquellos que no la presentan. Debido al empleo de la colangiografía
endoscópica retrógrada y actualmente de la colangioresonancia sus
indicaciones han disminuido, quedando reservada para lesiones
biliares con obstrucción completa, ante fracasos o imposibilidad de
realizar estudios anteriores.
Figura 10 TAC abdomen:
colección subhepática
postoperatoria
24
De gran valor para visualizar la vía biliar proximal a la lesión y así
poder planificar la terapéutica. Más adelante desarrollaremos sus
aplicaciones terapéuticas.
En la figura 11 se observa una CTPH que muestra la obstrucción
total de VBP, altura, así como su etiología.
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada(CPER):
....Desde su introducción desde hace más de dos décadas, ha
contribuido tanto en el diagnóstico así como la terapéutica de estos
pacientes. Nos permite realizar el diagnóstico, tipo y topografía.
Siendo en pocos casos de valor para el diagnóstico preciso de
estenosis altas completas, debido a la interrupción del colédoco,
impidiendo visualizar el sector proximal e intrahepático. Pero cobra
valor en estenosis incompletas. Desarrollaremos más adelante su
rol en la terapéutica.(figura 12)
Figura 9: CTPH que muestra
estenosis de vía biliar.
Tomado de Surg Clin North Am 1990
Figura 12: CPER
Estenosis biliar
postoperatoria
25
Las técnicas de centellografía con radioisótopos pueden
utilizarse en la valoración de estenosis biliar, en particular en la
evaluación funcional de estenosis incompleta y anastomosis en
tratamientos previos. Particular importancia tiene el centellograma
con ácido iminodiacético (HIDA) en casos de estenosis incompleta,
reestenosis con VBP no dilatada. También se puede tener en
cuenta en el seguimiento de pacientes luego de la reparación
debido a que no es invasivo, detecta permeabilidad y funcionalidad
de la anastomosis, así como cambios cuantitativos en la
funcionalidad hepática con el transcurso del tiempo.
Colangiopancreatografía por Resonancia Nuclear Magnética
(CPRM):
Su introducción por Wallner en 1991 ha permitido generar
imágenes de alta resolución. Las imágenes del árbol biliar en
relación al T2 se obtienen gracias a la señal de alta intensidad de
los líquidos estáticos o con bajo flujo como el biliar.
...Simultáneamente los tejidos adyacentes presentan baja
intensidad en esta fase tardía.
Presenta las siguientes ventajas: no invasivo, corto tiempo (15
minutos), no utiliza contraste y sin riesgos para el paciente. En las
siguientes series se observa la sensibilidad y especificidad 63.
Series Sensibilidad(%) Especificidad(%)
Guibaud 1995 91,1 100
Reinhold 1996 90,4 100
Chan 1996 95,2 85,6
Fulcher 1998 98,2 ---
Presenta como principales limitantes: la bilis no tiene exclusividad
de resonar con estas características. Cualquier fluido corporal
estático o con bajo flujo, como ser: contenido intestinal, ascitis,
quistes, presentan en la etapa de relajación de T2 igual intensidad,
pudiendo quitar resolución al estudio.
26
A su vez la presencia de sangre, proteínas, aire o detritus podrán
simular una estenosis. Cuando se la compara con los métodos
invasivos tiene como limitante la imposibilidad de realizar en el
mismo acto el tratamiento de la patología en estudio. Soto en 31 de
46 pacientes (67%), requirió algún tipo de intervención endoscópica
luego del diagnóstico de obstrucción biliar por colangiorresonancia62
En nuestro medio se suma a las limitantes su alto costo y la
escasa experiencia para la interpretación de sus resultados.
Figura 13. Colangiorresonancia
Se observa una estenosis a nivel
del hepático común. (flecha)
27
Andrew M. Ress25 del Departamento de Gastroenterología y
Cirugía General de la Clínica Mayo proponen un algoritmo para
evaluar el manejo de las complicaciones de la colecistectomía.
Dolor abdominal
Fiebre
Ictericia
Peritonitis localizada Peritonitis difusa
Ultrasonido Laparotomía
Colección localizada Ascitis Dilatación de vía biliar
Sin dilatación de vía biliar
Aspiración percutánea
CPER CTPH
No biliar biliar
Drenaje
28
TERAPEUTICA
Es de fundamental importancia el tratamiento con un equipo
multidisciplinario, comandado por cirujano con experiencia en
cirugía hepatobiliar, endoscopista, radiólogos, anestesistas,
intensivistas; lo cual implica que debe de realizarse en un centro de
referencia. En ellos se han producido avances significativos en los
últimos años lo que han mejorado el pronóstico y los resultados.
....Clásicamente se dice que el fracaso de una reparación acorta la
vida del paciente, en la misma medida que disminuye la longitud y
calidad del cabo proximal de la vía biliar29. El éxito del primer
procedimiento es fundamental para obtener un buen resultado a
largo plazo. Pero se debe de tener en cuenta que la reparación
inicial puede no ser la restauración definitiva, teniendo como
objetivos: prevención de la colangitis así como formación de litiasis,
reestenosis y cirrosis biliar. Es importante “no instituir tratamiento
solamente a placas radiográficas.” Se debe remarcar que el
descubrimiento de un área de estenosis o estrechamiento
incompleto no es indicación inmediata de cirugía. El tratamiento
quirúrgico de las lesiones de vía biliar principal depende de
múltiples factores, pero uno de los más importantes es el momento
del diagnóstico: en el intraoperatorio, en el postoperatorio inmediato
o tardío20. Por lo cual desarrollaremos los aspectos terapéuticos en
los diferentes períodos.
De diagnosticarse en el período intraoperatorio, el cirujano
debe de considerar inmediatamente su competencia y experiencia
para manejar la situación. Pero sobre todo aceptar otra opinión.
De sospecharse una lesión de VBP, la primer maniobra a realizar
es una colangiografía para delinear la anatomía existente8.
La terapéutica se deberá ajustarse en forma individual según tipo,
nivel, extensión de la lesión, etapa del diagnóstico, condiciones
generales del paciente. Siempre es deseable la reparación
inmediata lo que se asocia a mejor pronóstico.
...Desafortunadamente en un bajo porcentaje de las lesiones se
reconocen en este período. (12-46%)22 .
De producirse durante la cirugía laparoscópica, la conversión es
lo indicado, pero existen cirujanos muy capacitados que pueden
solucionarlo por esta vía.
29
Cuando la lesión ocurre en conductos segmentarios o
subsegmentarios menor a 3 mm (2mm para otros autores)9, la
ligadura simple es adecuada1,21. Pero cuando la lesión se presenta
en conductos mayores a 4 mm, se requiere la reparación2.
Desafortunadamente, la lesión generalmente es total e implica el
corte y/o resección de un sector de la VBP. En ocasiones ocurre la
lesión de un conducto sectorial derecho (Bismuth 5). Lo importante a
determinar será: si la vía biliar está dilatada, la presencia de buen
pasaje duodenal y si existe resección de vía biliar.
Generalmente las lesiones acontecen en vías biliares de calibre
fino, lo que aumenta las dificultades de reparación.
Las lesiones laterales pueden pueden reparase con sutura directa
sobre tubo de Kehr a través de una coledocotomía inferior o
superior, al que se lo mantendrá por 3-4 semenas19. También se
menciona que secciones parciales que involucran menos de 180º
de la circunferencia de la vía biliar pueden reparase con cierre
primario sobre tubo de Kehr. En secciones mayores a 180º de la
circunferencia el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma
separada a la anastomosis21.
En las ligaduras parciales o circunferenciales se seccionará la
misma y se colocará tubo de Kehr a través de una coledocotomía
inferior, de manera que la rama superior del tubo en T pase por la
zona del conducto involucrado.
Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos
pueden aproximarse sin tensión, puede ser adecuada una
anastomosis termino-terminal, tal como lo preconiza Cattell27,28,29. El
duodeno y la cabeza pancreática deben movilizarse completamente
mediante maniobra de Kocher-Vautrin20. Para estos casos se debe
contar con drenaje de Kehr, realizar la sutura con puntos separados
de hilo monofilamento reabsorbible(irreabsorbible), 6-0, bajo
magnificación. Con respecto al material de sutura en el trabajo de
Stewart y Lawrence30 mencionan que el uso de material
irreabsorbible predispone a la precipitación e incrustación de
pigmentos biliares, contribuyendo a la formación de estenosis
postoperatoria.
El drenaje de la vía biliar no es imprescindible si la sutura es
hermética, pero a menudo es aconsejable colocar un Kehr,
exteriorizado lejos de la anastomosis. El mismo debe permanecer
por 6-8 semanas. ( figura 14)
30
Figura 14: Reparación terminoterminal en lesiones de vía biliar.
Tomado de Encycl Méd Chir 1993.
Debido a que en el 50 – 60% de los casos sobreviene la
estenosis9 acompañada de cierta pérdida de longitud, en lesiones
altas se prefiere la realización de una hepaticoyeyunoanastomosis
en Y de Roux ya que es más probable que ofrezca mejores
resultados a largo plazo 9.
La anastomosis hepático-yeyunal en asa diverticular; Y de Roux o
Hivet-Warren-Praderi son muy usadas en nuestro medio,
especialmente esta última con la modificación de BarKer 32 que
agrega la colocación del asa yeyunal subcutánea con un punto de
referencia metálico para permitir el acceso a la anastomosis46.
(figura 15)
Está indicada cuando la sutura término-terminal no es posible, si
existe pérdida de sustancia por resección de un fragmento de la
VBP o la lesión se localiza en la convergencia de los hepáticos. Ya
que se menciona en algunas series de hasta 100% de estenosis20.
Se pueden obtener buenos resultados en alrededor del 80% de los
pacientes.
Si la pérdida de pared coledociana es importante se puede
recurrir a distintas variantes técnicas: a ) colocación de un parche
venoso, como lo publicara Mainetti, b) realizar un colgajo tapando el
defecto con muñón cístico. c) usar como parche seroso un colgajo
pediculado de yeyuno, y colocar un tubo en T a través del defecto,
método preconizado por Blumgart. d) realización de anastomosis
biliodigestiva y e) otra opción publicada por Hepp al igual que
Mercadier1, aconseja la ligadura del cabo proximal hasta conseguir
la dilatación de la vía biliar, procedimiento de controvertidos
resultados27,28,33.
Rara vez utilizado , no permitiendo el análisis de los resultados24.
Si por distintos motivos el cirujano considera que no puede
resolver la complicación en ese mismo acto quirúrgico, debe colocar
un drenaje biliar externo y derivar al paciente a un centro capacitado
31
para solucionar tan grave complicación. Teniendo como ventaja la
fácil localización de la vía biliar en la reintervención, pero con el
inconveniente de impedir la dilatación secundaria supralesional.
Figura 15. Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux con asa subcutánea
Tomado de Encycl Méd Chir 1993.
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio inmediato
De presentarse bajo la forma de fístula biliar, nunca se debe
apresurarse la reoperación ya que la mayor parte de las mismas se
cierran de forma espontánea. Algunos centros han publicado la
colocación de stents vía endoscópica y otros proponen la
papilotomía endoscópica precoz para aumentar el flujo biliar y así
acelerar el cierre de la fístula. Si la presentación clínica ocurre bajo
la forma de peritonitis biliar esta indicada la cirugía. El tratamiento
de estos casos dependerá de las condiciones del paciente así como
del equipo quirúrgico. Pudiendo ir desde el drenaje externo
solamente hasta reparación de la lesión. Hepp en los años 60 ya
mencionaba que las reparaciones precoces se realizan en peores
condiciones, por lo que de realizada en diferido presenta mejor
solución.
Pero actualmente se considera que en una lesión posterior a
cirugía laparoscópica, las modificaciones regionales son de menor
entidad y la disección del extremo biliar superior sería más sencillo.
Esto indicaría una reintervención precoz24.
32
Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio tardío: los
principios que rigen el tratamiento quirúrgico de las estenosis
biliares son los siguientes:
• exposición de conductos biliares proximales sanos,
• preparación de un segmento de mucosa distal para la
anastomosis y
• sutura de anastomosis mucosa-mucosa de los conductos
biliares con la mucosa intestinal.
Anastomosis termino-terminal: puede efectuarse este
procedimiento previa resección de la estenosis. Cattell y Braasch
publicaron estas anastomosis, incluso para estenosis altas, con
movilización del duodeno y colédoco inferior. Sin embargo este
procedimiento se usa solamente con extremos biliares cercanos,
para realizar una anastomosis sin tensión. Debe de considerarse
que en la reparación en diferido el cabo biliar superior se encuentra
generalmente retraído sobre el hilio biliar, así como el sector
inferior. Por lo tanto se generan enormes dificultades para este
procedimiento20,21,24.
Procediminetos bilioentéricos: para estenosis de la porción
retropancreática del colédoco; coledocoduodenoanastomosis
laterolateral o terminolateral es un procedimiento a tener en cuenta.
...El tratamiento de las estenosis que afectan el conducto hepático
común es más difícil, sobre todo con estenosis en las crecanías del
hilio hepático. El procedimiento de elección es una
hepáticoyeyunoanastomosis. El punto esencial y más importante es
la identificación del conducto biliar proximal a la estenosis. Además
de la altura y extensión de la estenosis, otros factores que
complican el procedimiento son la fibrosis secundaria hepática y la
presencia de conductos de pequeño calibre por falta de
distensibilidad. El abordaje, basado en los estudios de Couinaud, ha
sido bien descrito por Hepp y más recientemente por Blumgart85. En
algunos casos como en estenosis de tipo 4 de Bismuth, puede ser
necesario la extirpación del lóbulo cuadrado. Smith describió un
método para tratar las estenosis altas, procedimiento de injerto
mucoso, utilizando una sonda transhepática para llevar la mucosa
yeyunal hasta dentro de los conductos hepáticos, permitiendo la
aposición para la subsecuente cicatrización sin fibrosis. Suturando
la capa seromuscular del yeyuno con el conducto a nivel hiliar. La
sonda se deja colocada durante 2 a 6 meses. Generalmente se
recomienda la realización de una hepaticoyeyunoanastomosis sobre
una sonda transyeyunal, que luego es llevada al exterior a través
33
del asa yeyunal20. Esta asa se deja larga y subcutánea, permitiendo
el acceso endoscópico y radiológico a la anastomosis.
Se puede encontrar con atrofia hepática segmentaria o lobar e
hipertrofia compensadora de otras partes del hígado. Esto conduce
a la distorsión y dificultades en la disección y anastomosis. La
situación que más frecuente se encuentra es una hipertrofia del
lóbulo izquierdo acompañada de atrofia del lóbulo derecho. En un
14 – 20% puede verse hipertensión portal en pacientes con
estenosis biliar y puede asociarse con el desarrollo de fibrosis
hepática secundaria o daño directo de la vena porta.
Colangioyeyunoanastomosis intrahepática:
Indicada fundamentalmente en casos con estenosis Bismuth IV.
Técnicas preconizadas por Champeau y Couinaud, realizando un
abordaje de la vía biliar a través de la apertura del hígado por la vía
cisural anterior, o mediante resección parenquimatosa limitada y
cuneiforme en el territorio del segmento IV.
Como alternativa final en pacientes con múltiples cirugías previas
a nivel hiliar, se describe el procedimiento de Longmire y Sanford en
1949. Esta técnica implica movilización del lóbulo izquierdo hepático
y abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente del
segmento II. Realizándose la anastomosis con un asa en Y de Roux
con asa defuncionalizada35.
Tubos transanastomóticos: La tendencia a estenosarse de las
anastomosis biliares ha llevado al uso de los mismos. Sullivan en el
año 1900 empleó un tubo de goma para tal uso, pasando luego por
diferentes etapas; tan popularizados y mejorados por autores
nacionales como el Dr. Raúl Praderi con sus diferentes modalidades
y aplicaciones.
Presentando como principales ventajas:
1- proporcionar drenaje biliar, evitando filtraciones.
2- Permitir lavados disminuyendo la incidencia de colangitis.
3- Realizar colangiografías de control.
4- Impedir estenosis, mientras se realiza la cicatrización.
5- Cubrir al paciente de una falla de sutura.
34
Mencionando como posibles desventajas:
1- colocarlo puede ser técnicamente difícil.
2- no están exentos de complicaciones, sobre todo hemorrágicas.
3- al retirarlo puede reaparecer la estenosis.
4- puede ser vía de entrada de infecciones.
También sabemos que en series importantes con anastomosis
hepaticoyeyunal, como en la de Tochi35, no usan tubos
transanastomóticos, obteniendo igualmente buenos resultados.
35
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Actualmente se lo considera como un tratamiento válido, que
tiene indicaciones precisas, con baja morbimortalidad. A su vez
debe ser complementario con la cirugía, siendo de esta forma
donde se obtienen los mejores resultados. En centros capacitados,
con experiencia en estas complicaciones, obtienen buenos
resultados a largo plazo, diferentes reportes lo sitúan entre 55 –
93%41.
Los progresos técnicos en los campos de la radiología y la
endoscopía, sobre todo en la terapéutica han permitido esta opción
terapéutica1.
Como condición indispensable para que una lesión pueda ser
tratada vía percutánea y/o endoscópica, es necesario la continuidad
del árbol biliar.
Trabajos recientes demuestran que en pacientes seleccionados
se obtienen excellentes resultados36
Presentando un gran impacto en el manejo preoperatorio de
pacientes graves (sepsis), ya sea mediante el drenaje biliar
percutáneo y/o endoscópico así como el drenaje percutáneo de
colecciones. Procediendo luego en una segunda instancia con el
paciente en mejores condiciones a la reconstrucción de la vía biliar.
Radiología Intervencionista
Procedimiento minimamente invasivo, que requiere anestesia
local y sedación. Presenta como finalidades: definición topográfica
de la lesión, causa, drenajes de colecciones, drenaje percutáneo
transhepático de las lesiones así como la obstrucción biliar. De
enorme importancia su aporte en vistas a la cirugía.
Mediante una punción transhepática se logra acceso a la parte
proximal del árbol biliar, se atraviesa la lesión con una guía bajo
radioscopía, realizando la dilatación de la misma con balón,
colocando posteriormente sondas transhepáticas obteniendo así un
acceso al árbol biliar para la realización de colangiografías y
dilataciones. En la mayor parte de las series se señala la necesidad
de varias dilataciones1.
36
En diferentes series con seguimiento entre 28 y 59 meses, se
obtuvieron buenos resultados en 55 – 93% de los casos (ver tabla 1).
...Si bien esta tasa es alta, se sabe que existe una selección
adecuada de pacientes. Ya que la mayor parte de las estenosis no
responden de manera permanente a la dilatación.
Se usan balones entre 5 – 8 mm para estenosis del conducto
hepático común, y de 8 – 12 mm para estenosis de anastomosis
bilioentéricas.
Series Pacientes Éxito Seguimiento
(meses)
Mueller e 1986 61 70 36
Willams 1987 64 78 28
Moore 1987 18 83 33
Pitt 1989 20 55 59
Canon 1991 28 93 38
Lillemoe 1997 25 64 28
Mueller91 en un estudio multicéntrico con seguimiento de 3 años
muestra buenos resultados en 70 %. Del 76% en caso de estenosis
primarias iatrogénicas y del 67% en caso de estenosis
anastomóticas. La permeabilidad se basó en la ausencia de
síntomas así como bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Las complicaciones que se mencionan son: colangitis, hemobilia,
fuga biliar hasta en un 20% de los casos. También se menciona
sangrado a nivel parénquima hepático, que generalmente responde
al tratamiento conservador12. Otras mas raras: sepsis, pancreatitis,
perforación duodenal1,42.
Tabla 1. Resultados de la
terapéutica percutánea.
37
Cirugía comparado con terapéutica percutánea
El primer estudio8, mediante una revisión retrospectiva fue
realizado en el Johns Hopkins Hospital entre 1979 y 1987
comparaba dilatación percutánea con balón y cirugía, en 43
pacientes con estenosis biliares benignas postoperatorias. En 25
pacientes se le realizó tratamiento quirúrgico (coledoco o hepatico -
yeyunoanastomosis). En 20 pacientes se le realizó dilatación con
balón percutáneo. Tres pacientes se manejaron tanto con cirugía
como con balón. La mortalidad fue nula durante los procedimientos
...Mientras que la tardía se presentó en un 10 % (cirugía 4,5% y
15% con balón)(P<0.02). La morbilidad con cirugía se presentó en un
20% y con balón en 35%. La falla del tratamiento se definió como la
necesidad de recurrir a otra modalidad terapéutica y/o aparición de
complicaciones. El éxito terapéutico con cirugía se logró en un 89%,
mientras que con balón se situó en un 52%. ( p ≤ .01 ). (grafica 1)
Gráfica 1. Tomado de Ann Surg 1989; 210: 417.
Con respecto a la estadía hospitalaria fue mayor con cirugía, pero
las rehospitalizaciones por las mayores complicaciones en el
tratamiento percutáneo, no dan diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos.
Con respecto a los costos no difirieron de manera importante en
estos grupos1.
Balón dilatación
Cirugía
% buenos
resultados
Tiempo (meses)
38
En un estudio reciente Lillemoe42 realiza un trabajo combinando
cirugía y radiología.
Dilatación c/balón Cirugía
n=28 n=59
Exito 16 (64%) 48 (92%)
Excelente 12 (48) 41 (79%)
Bueno 4 (19%) 7 (13%)
Falla 9 (36%) 4 (9%)
Concluyendo que el abordaje multidisciplinario es el que obtiene
los mayores resultados.
...En un trabajo publicado en 2004 Mirsa36, reporta 148 pacientes
con lesiones biliares, en donde 97 realizan tratamiento quirúrgico y
51 son manejados con tratamiento percutáneo radiológico. En la
siguiente tabla se muestran los resultados
Resultados n(51) %
Éxito 30 58,8
Excelente 23 45,1
Bueno 7 13,3
Falla 21 41,2
La media de seguimiento fue de 76 meses.
Concluyendo de la misma forma que el tratamiento percutáneo
radiológico debe integrarse junto con la cirugía para lograr los
mejores resultados.
39
Tratamiento endoscópico:
Depende básicamente de: tipo de lesión, tiempo transcurrido al
diagnóstico y la existencia de colecciones biliares acompañantes.
Los pacientes con estenosis parciales se deben tratar
inicialmente con prótesis endobiliares para determinar luego si son
candidatos a la resolución quirúrgica.
El drenaje endoscópico de las vías biliares se basa en dos
procedimientos: la colocación de prótesis endobiliares y la del
catéter nasobiliar, previa esfinterotomía del esfínter de Oddi. Ya que
existe un gradiente de presión de 10mmHg entre el árbol biliar y la
luz duodenal. Dicho gradiente puede ser suficiente para mantener
una fístula24. El catéter nasobiliar es un tratamiento que se utiliza
durante un período breve, entre 3 a 7 días. Tiene la desventaja de
ocasionar molestia en la fosa nasal, e impedir una movilidad
adecuada del paciente. Las endoprótesis han acortado el tiempo de
estadía hospitalaria, con menos efectos colaterales. La colocación
de una endoprótesis biliar plástica de 10 French es la mejor opción
para el tratamiento de las fístulas biliares24. La mayoría de las
fístulas se cierran a los 7 – 21 días y la prótesis puede retirarse al
cabo de 3 – 6 semanas.
Cualquiera sea la técnica endoscópica utilizada, esfinterotomía
y/o prótesis en el 89 – 100% de los casos se produce el cierre de
las fístulas biliares simples. La mayoría de las fístulas biliares postoperatorias
pueden ser manejadas endoscópicamente con
papilotomía y/o endoprótesis. (Recomendación Grado C)79,92,100.
En el caso de estenosis biliares, la colocación de endoprótesis
han resultado poco alantadores. La mayoría de los fracasos se
deben a imposibilidad de cateterizar la estenosis. No obstante en
los casos que es posible la colocación de la prótesis, los resultados
son similares con la cirugía. Las prótesis se dejan por varios meses
y se cambian periódicamente24,77.
El manejo de las estenosis benignas de la vía biliar por vía
endoscópica, dilatando y colocando endoprótesis es una buena
alternativa a la cirugía. Esta especialmente indicada en pacientes
en malas condiciones y en aquellos con complicaciones
concomitantes como las fístulas biliares. (Recomendación Grado C.
Evidencia Nivel III)78,100.
Los stents permanentes pueden causar litiasis intrahepática,
colangitis, migración fuera de la vía biliar en el parénquima hepático
o estructuras venosas portales. La migración del stents es
40
generalmente producida por el pequeño calibre, por lo que deben
usarse stents entre 10 – 12F.
En la serie de Tochi35 se encontró un 35% de colangitis en
pacientes tratados con endoprótesis. Encontrando como variables
causantes de obstrucción: colonización bacteriana, viscosidad biliar
y las características de la endoprótesis. Por lo cual el uso de
antibióticos periódicos, stents de grueso calibre de teflón,
disminuirían las chances de obstrucción y colangitis.
Los stents metálicos presentan una vida útil menor que la
expectativa de vida del paciente y resultan de dificultosa extracción
vía percutánea o endoscópica cuando se obstruyen, por lo que su
uso se desaconsejan.
El grupo de Netherlands77 presenta los siguientes resultados con
la dilatación endoscópica con balón en estenosis biliares.
Series Pacientes Éxito Seguimiento
(meses)
Foutsch 1985 9 55 6
Huibrégtse 1986 21 83 17
Geenen 1989 25 88 48
David 1993 46 83 48
Cirugía comparado con tratamiento endoscópico
El mismo grupo compara ambos tratamientos en estenosis
biliares benignas postoperatorias. 35 pacientes fueron tratados con
cirugía mientras que 66 con tratamiento endoscópico. El tratamiento
quirúrgico consistió en realizar una hapaticoyeyunoanastomosis en
Y de Roux, y el endoscópico en la colocación de una endoprótesis.
...Las complicaciones tempranas ocurren más frecuentemente con
cirugía (26% - 8% p ≤ .03). Pero las tardías se vieron con el
endoscópico como ser colangitis (27%). La mortalidad se observó
con tratamiento endoscópico debido a pancreatitis severa. Algunos
autores vinculan estos resultados a la “learning curve” 35.
Con cirugía se observó buenos resultados en 83%, con
recurrencia de la estenosis en 6 pacientes a los 40 meses del
procedimento. Luego del procedimiento endoscópico se vieron
buenos resultados en 72 %, con reestenosis en 18 % 21.
En un estudio prospectivo comparativo (cirugía – endoscopía) con
seguimiento de 42 meses, se encontró una tasa de recidiva de un
17% en ambos grupos 24.
41
PRONOSTICO
La comparación de resultados en diferentes centros de distintos
procedimientos ha sido difícil. Son pocos los centros que presentan
experiencia importante para el tratamiento operatorio como no
operatorio, además no ha sido uniforme la definición del
procedimiento con buenos resultados, complicaciones así como el
seguimiento.
Terblanche35 propuso una clasificación para la valoración de los
resultados a largo plazo:
Grado Evolución Resultados
I Asintomático Excelente
II Sintomas transitorios Bueno
III Requiere tratamiento médico Regular
IV Estenosis Malo
En diferentes series la reparación quirúrgica presenta una
recurrencia de la estenosis a largo plazo del 10 al 30% de los
pacientes 37.
En 1982 , se publicó una revisión desde 1900, que contiene 7643
procedimientos en 5586 pacientes en donde se refiere una
mortalidad del 8,3% 12,37.
Los factores que influyen en el pronóstico y resultado final son:
Edad
Bismuth 2,3 y 4
Estenosis múltiples
Intentos previos de reparación
Litiasis intrahepática
Fístula biliar interna o externa
Hipertensión portal
Atrofia y/o hipertrofia hepática
Repercusión general
Cirrosis hepática
Hipoalbuminemia
Equipo quirúrgico
Centro de asistencia
42
La mortalidad global como consecuencia de lesión de vía biliar se
presenta en un 2 – 5% 31,44.
La mortalidad operatoria se encuentra entre el 5 – 8%. La causa
de muerte se deben: hemorragia digestiva, insuficiencia
hepatocítica, renal. Blumgart85 comunicó que en un total de 84
pacientes sometidos a reparación de la estenosis, la mortalidad a
los 30 días fue del 2,4 %.
En la serie de Andrén-Sandberg15, la anastomosis
terminoterminal presentó buenos resultados en 22%, en un 32%
requirió reoperación y en 37 % presentó estenosis a largo plazo.
En la serie de Chapman38 de 130 pacientes con estenosis de VBP
postcolecistectomía en un período de 12 años, 80 (61%) habían
sido sometido a múltiples operaciones previo a la derivación.
...Setenta y ocho (60%) tenían una estenosis que comprometía la
confluencia de los conductos biliares y el 18 % tenían elementos de
hipertensión portal. Ocho pacientes fueron sometidos a tratamiento
no quirúrgico. En cambio 122 (94%) se le realizó algún tipo de
tratamiento quirúrgico. La mortalidad global fue del 6,1% (8 casos).
...Resultados comparables con los de Bismuth que publicó 186
pacientes operados por hepaticoyeyunoanastomosis, con la
utilización del conducto hepático izquierdo, desde su introducción
de la técnica en 1956. La tasa de mortalidad quirúrgica fue del
0,6%. Similar mortalidad perioperatoria en series recientes sobre
156 pacientes en Johns Hopkins Hospital.
Pacientes portadores de cirrosis biliar e hipertensión portal la
mortalidad asciende al 30% 21.
Resultados a largo plazo posterior a la reparación de las lesiones
de VBP son difíciles de evaluar debido a: variabilidad de criterios
para la evaluación de los mismos, ya que no existe consenso a
cerca de qué se considera resultado satifactorio. Braasch lo acepta
como la ausencia de sintomas por 2 años, Bismuth lo sugiere que
debe presentar un seguimiento de por lo menos 7 años, de
preferencia 10 años. Durante el cual el paciente permanezca libre
de síntomas, con paraclínica de función hepática normales y sin
reestenosis.
En 1982 una revisión de 38 series desde 1900, con 7643
procedimientos en 5586 reportan una mortalidad del 8,3%. En la
ultima década series reportan mortalidad menos de un 5%.
La morbilidad postoperatoria se encuentra entre 20 – 30% 12.
43
Como complicaciones se mencionan: hemorragia,
cardiopulmonar, infección urinaria, infección parietal. Por el propio
procedimiento: fuga anastomótica, colangitis, insuficiencia hepática.
Resultado a largo plazo: En diferentes series muestran
resultados entre 72 - 95% con seguimiento entre 50 - 133 meses.
Series Nº Pacientes % Éxito Seguimiento
(meses)
Pitt 1982 66 86 60
Pellegrini 1984 60 78 102
Genest 1986 105 82 60
Innes 1988 22 95 72
Pain 1988 163 72 133
Pitt 1989 25 88 57
David 1993 35 83 50
Lillemoe 2000 142 91 58
Tochi 1996 84 83 108
McDonald 1995 72 87 60
La definición de resultados satifactorios en la mayor parte de las
series incluye pacientes que se encuentran asintomáticos.
Siendo de real importancia la duración de la vigilancia que puede
ocurrir reestenosis hasta 20 años posterior al procedimiento inicial.
Figura 11.
Sabiendo que en dos terceras partes de las veces la reestenosis
se pondrá de manifiesto en plazo de 2 años. Por lo cual el
seguimiento debe ser indefinido1.
Figura 11. Se muestra el porcentaje
de recurrencia en función del tiempo.
Tomado de Am J Surg 1982;144:14,
Pacientes con
estenosis
recurrente (%)
Tiempo (años)
44
Calidad de vida
Debemos tener en cuenta que durante el seguimiento de los
pacientes importa no solamente la sobrevida sino también valorar la
calidad de vida. A este respecto en un trabajo reciente38 prospectivo
se analiza la calidad de vida a 5 años luego de lesión de vía biliar
durante la colecistectomía laparoscópica.
Se realizó un cuestionario (SF-36) en donde se valoraban 8
variables: estado físico, desempeño funcional, dolor, estado de
salud, vitalidad, funcionamiento social, estado emocional y salud
mental 64,73,82,102.
Se realizó tratamiento endoscópico en 69 casos, cirugía en 31 y
dilatación con balón en 5. El tratamiento endoscópico presentó
buenos resultados en el 93%, mientras que la cirugía entre un 84-
94%.
No existió diferencia estadísticamente significativa en la calidad
de vida con respecto al tipo de tratamiento (endoscópico o
quirúrgico).
En el presente estudio se observó que la calidad de vida a largo
plazo, tanto a nivel físico como mental es pobre. Se produce un
deterioro significativo de las diferentes variables cuando se la
compara tanto con el grupo de las colecistectomías laparoscópicas
no complicadas como con el grupo control. Figura 12.
Figura 12: Calidad de vida en 82 pacientes, comparado con grupo control y grupo de
colecistectomía laparoscópica no complicada.Tomado de Ann Surg. 2001;234:750-57.
45
CASUISTICA
Objetivo:
Valorar la incidencia de lesiones de VBP, momento del
diagnóstico, manifestación clínica y fundamentalmente tratamiento
realizado complementado con la evolución.
Material y método:
En Hospital Maciel se realizó un estudio retrospectivo y
observacional con 950 pacientes sometidos a colecistectomía
durante el período enero 2002 diciembre 2003. En la siguiente tabla
se observan 7 casos de nuestro Hospital junto a 2 derivados de
otros centros del interior de nuestro país y 3 tratados en otros
centros de asistencia de nuestro departamento.
Nº Edad Diag. Preop. Cirujano Diag-Lesión-tipo Tratamiento Evolución Tto II
1 Maciel
55 H
Colecistitis U RES Iop. Sección total
A 3cm bifur
Coledocorrafia
T-T + Kehr
Buena
2 Maciel
53 H
Colecistitis U RES Iop Sección total
Hepático + lesión
derecho
Hepaticorrafia +
Kehr
Buena
3 Maciel
56 M
Colecistitis U RES Sección completa
colédoco
Hepp-Coinaud
4 Maciel
29 M
Lit vesicular C RES Lesión lateral
colédoco
Coledocorrafia
5 Maciel
32 H
Lit vesicular C
Laparoscop
CIR Sección total
hepático
Hepaticoyeyu Buena
6 Maciel
60 M
Litvesicular C RES Sección total
hepático
Hepaticoduode Mala Falla
sutura
Reanas
Muerte
7 Maciel
29 H
Lit vesicular C
Laparoscop
RES Sección total
colédoco
Anast TT Colección
Buena
8 Maciel
50 H
Colecistitis U RES Sección total
colédoco
Anast TT Buena
9 Maciel
47 H
Lit vesicular C RES Sección parcial
colédoco
coledocorrafia Mala HepYey
10 Maciel
40 M
Lit vesicular U RES Seccion parcial
hepatico
Hepaticorrafia Buena
11 Derivado
50 H
Colecistitis U CIR Postop sección
parcial colédoco
Rafia + kehr Mala HepYey
HC
12 Derivado
24 M
Colecistitis U
CIR Postop estenosis
parcial
hepaticorrafia Buena
13
Casmu
45 H
Colecistitis U CIR Lesión hepático
derecho
Hepaticorrafia
14
Pasteur
52 H
Colangitis U RES Lesión lateral
colédoco
Rafia + Kehr
15
Pasteur
28 M
Colangitis U RES Lesión longitudinal
colédoco
Rafia + Kehr
46
Se incluyen 15 pacientes, 10 del Hospital Maciel, 2 derivadas
desde otros centros y 3 tratadas en otros centros. Con una edad
promedio de 42,4 años ( 24 – 60 años), 9 hombres y 6 mujeres.
Las lesiones se produjeron en 13 casos durante la
colecistectomía, y en 2 durante la exploración de VBP.
Hubo 7 secciones totales de VBP, 3 de colédoco y 4 de hepático
común. En 7 casos se comprobó lesiones laterales de VBP y en 2
casos lesiones del hepático derecho. Un mismo paciente presentó
la sección total del hepático común y lesión lateral del hepático
derecho.
El tiempo de seguimiento varió entre 2 meses a 4 años,
empleando para su valoración tanto la clínica como diferentes
estudios paraclínicos. Entre ellos: funcional y enzimograma
hepático, crasis sanguínea, albuminemia, ecografía abdominal,
Tomografia Computada, Colangiografía transKehr.
Resultados:
La incidencia global en nuestro Hospital durante el período 2002 -
2003 fue del 1,11% (10/900). Por vía convencional la incidencia fue
del 1% (8/798) y videoasistida del 1,96% (2/102).
En 5 casos la lesión se produjo durante cirugía de urgencia,
siendo los 5 restantes de coordinación.
En 8 casos el procedimiento fue realizado por residente de
cirugía.
El diagnóstico intraoperatorio se realizó en 12 casos mediante
colangiografía, en los 3 restantes en el postoperatorio, los que
corresponden a pacientes que se derivaron de otros centros a
nuestro servicio.
Uno consulta a los 7 días diagnosticandose peritonitis biliar en el
intraoperatorio debido a ligadura lateral del colédoco.
En el otro caso a los 30 días presentándose con clínica de
ictericia obstructiva, diagnosticándose estenosis parcial del
colédoco mediante colangiografía endoscópica retrógrada.
De acuerdo a la clasificación de Bismuth: 8 casos tipo I y en 6
tipo II y uno tipo III.
Terapéutica: en un caso con estenosis parcial de la VBP en la
cual la clinica como la paraclínica se normalizó totalmente se
decidió no realizar ningún tipo de procedimiento.
47
En 2 pacientes se realizó reparación del conducto hepático
derecho, mientras que en 4 casos se realizó coledocorrafia por
lesiones laterales colocando en todos tubo de Kehr. En 2 secciones
completas de colédoco se realizó anastomosis termino-terminal
colocando Kehr, sacado a distancia de la anastomosis, mientras
que en otras dos secciones totales se realizó anastomosis
terminoterminal sin drenaje de la vía biliar.
De las 3 hepaticoyeyunoanastomosis cabe destacar que en un
caso se realizó procedimiento de Hepp-Couinaud. El otro con
técnica de Barker modificada, al cual se había realizado
coledocorrafia sobre Kehr por lesión lateral; con estenosis
sintomática al año ( Bismuth II).
Un caso presentaba una anomalía anatómica en donde el
conducto hepático común desembocaba en la vesícula. Al cual se lo
seccionó completamente al realizar la colecistectomía. Confirmando
este diagnóstico con colangiografía. Como terapéutica se le realizó
una hepatico-duodenoanastomosis. En el postoperatorio transcurre
con mala evolución, se la reopera a los 5 días encontrando una
peritonitis por falla de sutura, rehaciendo la anastomosis, instalando
posteriormente falla multiorgánica falleciendo a los 2 días.
En la siguiente tabla se observa los diferentes procedimientos.
PROCEDIMIENTO Nº (%)
Hepaticorrafia 2 (13,3) *
Coledocorrafia + Kehr 4 (26,6)
Anastomosis colédoco T-T 2 (13,3) *
Anastomosis termino-terminal 2 (13,3) ***
Hepaticoduodenoanastomosis 1 (6,6)
Hepaticoyeyunoanastomosis 4 (13,3) **
* ambos procedimientos se realizaron en un mismo paciente
**una hepaticoyeyunoanastomosis se realizó como 2do procedimiento
***en ambos casos no se dejó drenaje de la vía biliar
Con respecto al seguimiento se lo realizó mediante controles
seriados (cada 3 – 6 meses). Un paciente presento estenosis
sintomática al año de la reparación por lo cual fue intervenido
nuevamente, realizando una hepaticoyeyunoanastomosis con
técnica de Hepp-Couinaud.
48
COMENTARIOS
La casuística analizada, presenta una incidencia dentro de
parámetros comparables con la literatura internacional.
Una de las dificultades para comparar resultados es la falta de un
criterio único para definir el éxito o fracaso de las reparaciones de
las lesiones quirúrgicas de VBP, no solo en cuanto al tiempo de
seguimiento necesario, sino al cuadro clínico y biológico que deben
presentar los pacientes.
En nuestra serie en solamente 2 casos de lesión de VBP fue
durante un procedimiento laparoscópico. Esto no condice con otras
series nacionales e internacionales ya que nuestras lesiones
transcurrieron bajo la era de la cirugía laparoscópica. Diferentes
circunstancias explican esta situación, siendo la de mayor jerarquía
el bajo número de dichos procedimientos realizados en nuestro
Hospital. Falta de recursos económicos para contar con el material
adecuado y aplicar dicho abordaje en procedimientos tantos de
coordinación así como de urgencia.
Comparado con la literatura internacional se destaca la alta
incidencia de diagnóstico intraoperatorio (80 %) con reparación en
el mismo acto, lo que creemos se refleja en la evolución aceptable
de nuestra serie.
Ante lesiones con pérdida de sustancia de VBP, debe evitarse la
reparación terminoterminal, como ocurrió con uno de nuestros
pacientes, que lo llevó a la estenosis posterior. Sabiendo que una
segunda reparación aumenta notablemente la morbimortalidad,
altera la calidad de vida significativamente, sumado a las
dificultades técnicas quirúrgicas.
En nuestra serie no contamos con tratamientos no quirúrgicos.
....Pero sabemos que ante estenosis parciales de VBP así como de
derivaciones biliodigestivas las dilataciones con balón son una
buena alternativa con baja morbilidad. De fracasar las mismas se
cuenta con catéteres percutáneos o endoprótesis plásticas
introducido por vía endoscópica.
Mayores intentos de reparación peor es el pronóstico como
sucedió en nuestros pacientes.
Se destaca la buena evolución postoperatoria, no encontrando
evidencias de repercusión hepatocítica en nuestro pacientes.
49
En un solo caso se adoptó la conducta expectante ante una
estenosis parcial del colédoco. Creemos que la evolución de la
misma puede ser hacia la estenosis completa, por lo cual el control
clínico y paraclínico se lo realiza de forma periódica.
Seguramente el corto tiempo de seguimiento no permitió
evidenciar complicaciones alejadas.
Pese a los avances logrados tanto en el diagnóstico así como en
la terapéutica, continúa existiendo una alta tasa de morbimortalidad.
50
PREVENCION
Las condiciones que debe poseer un cirujano que aborda el
tratamiento de la litiasis vesicular deben ser: adecuado
entrenamiento, conocimiento de la anatomía, principales variantes,
operar en buenas condiciones físicas y sobre todo evitar hacerlo
con apuro. Algunas recomendaciones:
1- Adecuado abordaje,
2- ayudantes adecuados y entrenados,
3- no realizar ningún paso irreversible sin identificación de la
........anatomía biliar (conducto cístico, arteria cística y
hepatocolédoco).
4- control riguroso de la hemostasia,
5- colangiografía sistemática de ser posible,
6- de encontrarse con alteraciones anatómicas, procesos agudos
.......y/o crónicos que dificulten el reconocimiento no dudar en
.......realizar pasos intermedios para su identificación. Pudiendo ser:
.......colecistectomía de fondo a cuello, apertura vesicular,
.......colecistocolangiografía así como solicitar ayuda.
Debemos agregar para la cirugía laparoscópica:
1 .garantizar una óptima visión,
2- uso mínimo del bisturí eléctrico en el triángulo de Calot,
3- criterios de conversión:
Imposibilidad de identificar el Calot luego de 30 minutos de cirugía
Hemorragia incoercible
Adherencias densas que dificulten el procedimiento
Evidencia de cáncer o lesión de vía biliar principal
Mal funcionamiento de los equipos
4- adecuada visualización de los extremos del clip.
51
CONCLUSIONES
Las LIVB son una patología poco frecuente como se demuestra
en nuestra serie, pero con consecuencias graves.
Los avances diagnósticos dado por un adecuado entrenamiento
en la realización de la CPER, CTPH como la introducción de la
CPRM han logrado perfeccionar el diagnóstico e introducir el
manejo no operatorio en pacientes seleccionados con la
consiguiente reducción de la morbimortalidad.
El tratamiento definitivo de esto pacientes debe de realizarse en
aquellos centros donde exista experiencia en cirugía hepatobiliar,
endoscopía y radiología tanto diagnóstica como terapéutica,
situación que en nuestro medio se cumple en pocos centros.
La baja morbilidad en nuestra serie está dada fundamentalmente
por un reconocimiento temprano de la lesión y cirujanos
capacitados para resolver tal eventualidad, aunque no contamos
con un seguimiento a largo plazo.
A su vez es importante contar con algoritmos diagnósticos y
terapéuticos según las disponibilidades y experiencia de estos
centros.
Destacando finalmente el factor cirujano, basándonos en el
equilibrio que debe existir entre el arte por la técnica, la ciencia por
el conocimiento y el sentido común por el juicio clínico.
52
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