CÁNCER DE COLON Y RECTO

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DR. CHRISTIAN JENSEN BENÍTEZ
Epidemiología
Enfermedad prevalente en los países desarrollados. En nuestro país,
su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al número de casos hospitalizados,
el que se duplicó en 24 años (1975-1989). Ocupa el quinto lugar
detrás del cáncer de estómago, pulmón, vía biliar y próstata, con 1.005
casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990
y 1998 también aumentó su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000
habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional
de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, desconociéndose
la incidencia real. La tasa de hospitalización es de 7,3 x y 8,4 x
100.000 habitantes, para el cáncer de colon y el de recto respectivamente,
utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una población
de 14 millones de habitantes.
Etiología
Existen evidencias de alteraciones a nivel genético que involucran a
distintos oncogenes, los que responderían a cambios en la secuencia
adenoma carcinoma. APC, K-ras, DCC (deleciones en el cromosoma
18q) y p-53. Además, participan en el proceso otros genes que se relacionan
con la inestabilidad microsatélite (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 y
MSH6).
Algunas de estas alteraciones genéticas no sólo están relacionadas
con la génesis del cáncer, sino que además influyen en la evolución, el
pronóstico y la respuesta al tratamiento.
Etiopatogenia
Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no
son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con
efecto protector a: dieta rica en fibras, antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs), vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio físico.
Tendrían efecto deletéreo: dieta rica en grasas de origen animal,
colesterol y el alcohol (cerveza).
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Detección precoz del cáncer colorrectal
La mayor parte de estos cánceres se diagnostican en la fase
sintomática, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen
dos grupos según riesgo:
Grupos de riesgo aumentado de presentar un cáncer colorrectal:
a. Pacientes que ya tuvieron un cáncer de colon o recto.
b. Parientes consanguíneos en primer grado de un enfermo con cáncer
de colon o recto, o de un paciente tratado por pólipos adenomatosos
menor a 50 años.
c. Portadores de enfermedades genéticas como:
• Poliposis familiar del Colon.
• Síndrome de Gardner.
• Síndrome de Turcot.
• HNPCC síndrome de Lynch I o Lynch II (Cáncer Colorrectal
Hereditario No Poliposo).
• Síndrome de Peutz Jeghers.
• Poliposis colónica juvenil y Poliposis juvenil familiar.
d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales.
• Colitis Ulcerosa Idiopática.
• Enfermedad de Crohn. En especial en pacientes con segmentos
intestinales excluidos.
Grupo de riesgo promedio:
El resto de la población se considera de riesgo promedio.
Las recomendaciones de pesquisa en la población fueron elaboradas
en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro país.
En la población general (a partir de los 50 años de edad)
Examen clínico anual con tacto rectal. Test de hemorragias ocultas
en deposiciones, anualmente. Existen distintos tipos, con sensibilidad
y especificidad variables (50 a 90%), como ejemplos Hemocult I y II. Se
recomienda elegir una prueba de alta sensibilidad y capaz de detectar
hemoglobina humana. Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 a 5 años.
En personas de riesgo elevado
• El examen de elección es la colonoscopía y debe practicarse a los 40
años o si el caso índice era de menor edad, cinco años antes de la
edad que tenía al momento del diagnóstico. Si el examen es negativo,
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debe repetirse a los tres años y si nuevamente es negativo, una vez
cada cinco años.
• Los enfermos operados de un cáncer colorrectal están sometidos a
seguimiento postoperatorio durante 5 años. Sin embargo, cuando
presentan un cáncer metacrónico colorrectal, lo hacen en promedio
a nueve años del primer cáncer. Es decir, terminado el seguimiento,
deben continuar en pesquisa como población de riesgo elevado.
• En miembros de familias con alteraciones genéticas. Debe efectuarse
estudio genético a los 10-12 años de edad. Posteriormente
rectosigmoidoscopía flexible anual, desde los 10-12 años y si es
negativa, hasta los 40 años. Si es positiva y aparecen pólipos debe
discutirse la posibilidad de cirugía.
• Pesquisa en HNPCC y síndrome de Lynch I y II. Estudio genético.
Colonoscopía desde los 20-25 años y cada 3 años. Algunos autores
recomiendan desde los 40-45 años y anualmente. Búsqueda anual
de cáncer de ovario y endometrio desde los 25-35 años.
• Portadores de Colitis Ulcerosa Idiopática. En especial con
pancolitis de más de 10 años de evolución y especialmente en pacientes
que además tienen Colangitis esclerosante primaria.
Se deben estudiar mediante colonoscopía a los 10 años de evolución,
con biopsias escalonadas cada 10 cm. Si es negativa para
displasia repetirla cada 1-3 años. Si es positiva para displasia moderada
a severa (con opinión de dos patólogos), discutir la cirugía. No
se debe esperar diagnosticar cáncer con biopsias endoscópicas en
estos pacientes.
• Síndrome de Peutz Jeghers. Colonoscopía cada tres años desde los
25 años, o desde antes si hay sintomatología clínica, extirpando los
pólipos mayores de 1 mm.
Los parientes consanguíneos directos, deben estudiarse con test
de hemorragias ocultas (anualmente desde los 10-15 años) y rectosigmoidoscopía
cada tres años desde los 10-15 años de edad.
• Poliposis juvenil familiar. Se denomina poliposis colónica juvenil
cuando en un individuo, existen más de 10 pólipos hamartomatosos.
Un tercio de ellos tienen historia familiar, al menos con un consanguíneo
de primer grado con lesiones similares. Entonces se habla de
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Poliposis Juvenil Familiar. No hay consenso sobre la pesquisa más
adecuada, pero puede recomendarse lo siguiente:
Test de hemorragias ocultas anual desde los 12 y hasta los 40 años.
Sigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada tres años, en el mismo
lapso de vida.
Clínica
Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patología,
consultan en etapas avanzadas, los síntomas más relevantes según
frecuencia de presentación son los siguientes:
Dolor abdominal 44%
Cambio del hábito intestinal 43%
Hematoquezia 40%
Astenia, adinamia 20%
Anemia hipocroma 11%
Baja de peso 6%
Se deben agregar como síntomas propios de la localización rectal, el
pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal.
Otras formas de presentación son la obstrucción intestinal baja; la
perforación cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con
un cuadro de absceso; perforación libre (al peritoneo) con una
peritonitis; fistulización a otros órganos y carcinomatosis peritoneal.
Diagnóstico
Métodos de diagnóstico
• Colonoscopía y biopsia. En la actualidad existe clara aceptación
que la colonoscopía es la mejor herramienta para llegar al estudio y
diagnóstico de la totalidad del intestino grueso.
• Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacientes
en los que fue imposible realizar una colonoscopía completa,
como un método complementario para estudiar el segmento de colon
que no fue revisado endoscópicamente.
Recientemente se ha incorporado la colonoscopía virtual como una
herramienta de ayuda, especialmente en algunos tipos de pacientes,
examen que al igual que el anterior, no permite tomar biopsias.
El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Dentro
de los diagnósticos diferenciales se debe mencionar los linfomas
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no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre
otros.
Etapificación
Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman
dos de ellas, la clasificación de Dukes modificada por Astler y Coller, y
clasificación TNM.
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Clasificación TNM
T0 Sin tumor primario.
T is Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propria
T1 Tumor invade la submucosa.
T2 Tumor invade la muscular propria.
T3 Tumor invade hasta la subserosa o hasta tejidos no peritonizados
pericólicos o perirrectales.
T4 Tumor invade directamente otros órganos o estructuras y/o perfora
el peritoneo visceral.
NX Se desconoce el estado de los linfonodos regionales.
N0 Sin compromiso linfonodal regional.
N1 Metástasis en 1 a 3 linfonodos regionales.
N2 Metástasis en 4 o + linfonodos regionales.
N3 Metástasis en linfonodos de vasos principales.
MX Se desconoce la existencia de metástasis a distancia.
M0 Sin metástasis a distancia.
M1 Con metástasis a distancia.
Etapificación AJCC(1) - UICC(2)
Etapa 0 T is N0 M0
Etapa 1 T1 N0 M0
T2 N0 M0
Etapa 2 T3 N0 M0
T4 N0 M0
Etapa 3 Cualquier T N1 M0
Cualquier T N2 M0
Etapa 4 Cualquier T Cualquier N M1
(1) AJCC (American Joint Committee on Cancer)
(2) UICC (Union Internationale Contre le Cancer)
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Para una adecuada etapificación preoperatoria es necesario el estudio
con imágenes con tomografía axial computada (TAC) de abdomen y
pelvis, radiografía de tórax. La endosonografía rectal complementaria al
tacto rectal y a la TAC de pelvis, permite clasificar a los tumores del
recto según tabla.
uT0 Lesión confinada a la mucosa.
uT1 Lesión de mucosa y submucosa que no compromete la muscular
propria.
uT2 Lesión que penetra la muscular propria pero está confinada a la pared
del recto.
uT3 Lesión que penetra todo el espesor de la pared rectal y compromete la
grasa perirrectal.
uT4 Lesión localmente invasiva de otros órganos.
Reservándose en la actualidad la alternativa de resección local sólo
para los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad radica en el correcto
diagnóstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas
tempranas de la enfermedad neoplásica rectal.
Pronóstico
La sobrevida global del cáncer de colon y recto continúa siendo de
50% a cinco años. Si la desglosamos por etapas, utilizando las clasificaciones
mencionadas, se observa que el pronóstico está directamente
relacionado con el grado de invasión tumoral.
Según clasificación de Astler y Coller, la sobrevida en los distintos
tipos es la siguiente: A (97%); B1 (78%); B2 (78%); C1 (74%); C2 (48%)
y D 4%.
De acuerdo a clasificación TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%)
y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa III N1 (66%), N2 (37%)
y N3 (¿?); Etapa IVM1 es 4%.
Tratamiento
El tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía exclusiva o
con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral
y la localización.
Existen numerosos protocolos en marcha. Nuestra política en la
actualidad es:
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Cáncer de colon
Etapa ICirugía exclusiva.
Etapa II Cirugía + Quimioterapia post operatoria (en revisión).
Etapa III Cirugía + Quimioterapia post operatoria.
Etapa IV Cirugía paliativa + ¿Quimioterapia? (Cada caso se discute
en comité).
Cáncer de recto
Etapa ICirugía exclusiva.
Etapa II Rt + Qt preop + Cirugía.
Etapa III Rt + Qt preop + Cirugía + Quimioterapia post op.
Etapa IV Cirugía paliativa + Rt y/o Qt post op (Cada caso se discute
en comité).
Cirugía oncológica (principios):
• Resección con márgenes adecuados. Colon 10 cm hacia proximal y
a distal. Recto 2 cm de tejido sano a distal. Es muy importante el
margen profundo o perimetral.
• Resección de las vías linfáticas regionales incluyendo los linfonodos
apicales.
• Resección en block de otro órgano comprometido.
• La reconstitución inmediata del tránsito no es un principio de la
resección oncológica, sin embargo, debe hacerse cada vez que las
condiciones lo permitan.
• Resección local en cáncer de recto. Tumores bajos (tercio medio y
distal), no ulcerados, bien diferenciados, móviles al tacto, de hasta
3 cm de diámetro y de los cuadrantes posteriores. En la actualidad
se agrega el estudio endosonográfico uT0 y uT1 sin imágenes sospechosas
de invasión maligna linfonodal.
Seguimiento
Existen distintos esquemas de seguimiento, llamados livianos o pesados,
dependiendo de la frecuencia de los controles y de la cantidad
de exámenes solicitados. El objetivo es detectar los casos de recurrencia,
antes del momento en que espontáneamente hubieran sido diagnosticados.
Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente
pueden beneficiarse del seguimiento.
• Seguimiento por un período de 5 años desde la fecha del diagnóstico/
tratamiento.
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• En los casos en que no hubo estudio completo preoperatorio del
colon, se debe hacer una colonoscopía a los 3 meses.
• Sólo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significación
estadística la determinación seriada de antígeno carcinoembrionario
(CEA), en combinación con la anamnesis y el examen físico.
• La frecuencia de los controles más adecuada parece ser cada 3 meses
los primeros dos años y cada seis meses los tres años restantes.
• La TAC de pelvis es útil para diagnosticar las recurrencias a ese
nivel. Hay que decir que muchas veces ya se sospecha con el examen
clínico por palpación.
• El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metástasis
hepáticas es de alto costo, pero útil para la toma de decisiones.
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