jueves, 30 de abril de 2009

Actualización en trombosis venosa profunda que afecta a las extremidades inferiores: diagnóstico

ANGIOLOGÍA 2003; 55 (5): 476-487
F. LOZANO
476
REVISIÓN
Unidad de Angiología y Cirugía
Vascular. Hospital
Universitario. Universidad
de Salamanca. Salamanca,
España.
Correspondencia:
Dr. Francisco S. Lozano
Sánchez. Unidad de Angiología
y Cirugía Vascular.
Hospital Universitario. Universidad
de Salamanca.
P.º San Vicente, 58-182.
E-37007Salamanca. E-mail:
lozano@usal.es
© 2002, ANGIOLOGÍA
Actualización en trombosis venosa profunda que
afecta a las extremidades inferiores: diagnóstico
F. Lozano
UPDATE ON DEEP VEIN THROMBOSIS
INVOLVING THE LOWER LIMBS: DIAGNOSIS
Summary. Aims. The purpose of this study is to update the knowledge available about the diagnosis
of deep vein thrombosis (DVT) involving the lower limbs. Development. The process begins
with a clinical suspicion (symptomatology). A diagnostic strategy that includes a predictive model,
D-dimers and Doppler ultrasound recording –the first choice complementary exploration– can
then be decisive. Phlebography remains the ‘gold standard’, but is reserved for dubious cases. Old
complementary tests, i.e. different types of plethysmography, are still trying to find their place in
today’s practice. Finally, modern isotopic methods, spiral computed axial tomography and magnetic
resonance, although very advanced, are still in the phase of being clinically validated.
Conclusions. 1. The clinical diagnosis of DVT is difficult (scarce sensitivity and specificity); 2. The
association between symptoms, signs and the presence/absence of risk factors enables us to predict
the possibility of suffering from DVT (Wells’ test); 3. The added value of D-dimers in the exclusion
of DVT; 4. The need, where necessary, to confirm or exclude a DVT (Doppler ultrasound); 5.
Phlebography must be saved only for cases where it is strictly necessary; 6. The compulsory
implementation of efficient strategies (algorithms) in clinical practice; 7. We must not be satisfied
with a ‘simple’ diagnosis of DVT: other diagnostic objectives, such as the search for the cause,
must be evaluated. [ANGIOLOGÍA 2003; 55: 476-87]
Key words. D-dimers. Deep vein thrombosis. Diagnosis. Doppler ultrasound. Phlebography.
Venous thromboembolic disease.
Introducción
En la toma de decisiones, el diagnóstico es
el primer paso antes de iniciar un tratamiento.
El tratamiento de la trombosis venosa
profunda (TVP) se debe iniciar siempre
con un diagnóstico de amplios objetivos.
El diagnóstico ideal de TVP debe ser
exacto, precoz y completo. Debemos conocer:
1. Existencia de trombosis.
2. Características del trombo.
3. Presencia de complicaciones.
4. Etiopatogenia de la trombosis (Tabla
I).
Con toda esta información, podremos
individualizar el tratamiento y obtener los
mejores resultados terapéuticos. En este
artículo sólo trataremos el primer punto.
ACTUALIZACIÓN EN TVP
ANGIOLOGÍA 2003; 55 (5): 476-487 477
Existencia de TVP: métodos
diagnósticos disponibles
Todo el proceso se inicia con la sospecha
clínica (sintomatología). A continuación,
una estrategia diagnóstica que incluye un
modelo predictivo, los dímeros D y el eco-
Doppler –exploración complementaria de
primera elección–, puede ser definitiva.
La flebografía se mantiene como ‘la prueba
oro’, pero se reserva para casos dudosos.
Antiguas pruebas complementarias
–distintos tipos de pletismografía– buscan
todavía su hueco. Finalmente, modernos
métodos isotópicos, la TAC helicoidal
y la resonancia magnética (RM),
aunque muy desarrollados, están en fase
de validación clínica.
Sospecha: la clínica
en el diagnóstico de TVP
Los síntomas y signos de TVP derivan de
la obstrucción del flujo venoso, la inflamación
perivascular y la eventual embolia
pulmonar.
Incluso en el mejor de los casos (TVP
proximal y sintomática), el diagnóstico
clínico presenta escasa sensibilidad (68%)
y especificidad (58%), lo que ocasiona
importantes errores diagnósticos [1,2].
Así, situaciones interpretadas como TVP,
corresponden frecuentemente a otras afecciones
(Tabla II), y someten a esos pacientes
a riesgos y tratamientos innecesarios;
por otro lado, se pueden dejar sin
tratar pacientes asintomáticos, pero portadores
de una TVP.
La mitad de TVP no presentan síntomas.
Cuando se presentan, no son específicos;
de hecho, la mitad de los pacientes
con síntomas y signos sugestivos de trombosis
no padecen realmente la enfermedad.
Por si fuera poco, la situación se hace
más confusa en función de:
– Localización y extensión de la oclusión:
las trombosis dístales (de pantorrilla)
suelen ser más frecuentemente
asintomáticas.
– Episodio de trombosis: es más ‘fácil’
diagnosticar un primer episodio de
TVP que una recurrencia. Estas últimas
pueden confundirse fácilmente
con un síndrome postrombótico.
Tabla I. Objetivos diagnósticos en la TVP.
Existencia de trombosis
Sospecha clínica (¿asintomáticos de alto riesgo?)
Predicción clínica: test de Wells
Predicción analítica: dímeros D
Confirmación (exploraciones complementarias)
Métodos incruentos: eco-Doppler
Métodos cruentos: flebografía
Estrategias diagnósticas (algoritmos)
Características del trombo
Proximal/distal
Antigüedad del trombo
Riesgo de propagación (trombosis distales)
Presencia de complicaciones
Recidiva de la trombosis
Embolia pulmonar
Etiopatogenia (búsqueda de una causa subyacente)
Factores predisponentes (tríada de Virchow)
Síndrome de Trouseau (neoplasia oculta)
Trombofilia (congénita o adquirida)
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Entre los modelos clínicos predictivos,
el más sencillo y difundido es el de
Tabla II. Diagnóstico diferencial de la TVP de extremidades inferiores.
Tromboflebitis superficial
Síndrome postrombótico
Quiste de Baker
Hematoma muscular (síndrome de la pedrada)
Linfedema
Linfangitis y erisipelas
Síndrome compartimental
Edemas sistémicos: ICC, nefropatías, hipoproteinemias, etc.
Edemas locales: traumáticos, infecciosos, alérgicos, etc.
Compresión venosa extrínseca: tumores, exostosis ósea, etc.
Fístulas arteriovenosas
Simulación
Neurosis trombótica
Tabla III. Correlación entre síntomas y signos de TVP frente a flebografía [2].
Sensibilidad Especificidad N.º
(%) (%) estudios
incluidos
Dolor pantorrilla 31 79 5
Hipersensibilidad de la pantorrilla 52 71 6
Hinchazón pantorrilla/muslo 58 68 7
Edema de toda la extremidad 88 6 1
Eritema 90 18 2
Diferencia de temperatura 90 30 4
Dilatación venas superficiales 80 30 3
Trombo palpable 98 10 1
Signo de Homans 75 39 6
– Circunstancias asociadas, como pudiera
ser el embarazo.
Estas y otras situaciones dificultan el diagnóstico;
incluso algunas exploraciones
complementarias, como veremos, tampoco
se comportan con igual eficacia.
Predicción clínica: valor y
limitaciones de los síntomas y signos
A pesar de las dificultades mencionadas,
todo diagnóstico debe comenzar con la
sospecha de la enfermedad. Su valoración
decide futuras investigaciones. Por ello, en
un paciente con factores de riesgo, el menor
síntoma clínico sugestivo obliga a realizar
exploraciones diagnósticas que permitan
confirmar o descartar el proceso.
Es cierto que los síntomas y signos
sugestivos de TVP pueden originarse por
otras posibles causas (diagnóstico diferencial);
de hecho, la sensibilidad de los
síntomas y exploración física se encuentra
en unos intervalos del 31-98% y su
especificidad del 6-79% (Tabla III).
Sin embargo, los clínicos disponemos
de otra información: los factores de riesgo
de TVP (tríada de Virchow). Éstos,
junto a los síntomas y exploración física,
nos sirven para predecir un diagnóstico
de TVP en un paciente concreto [3,4].
La predicción de una TVP basada exclusivamente
en los síntomas y examen
clínico es de poca utilidad. No obstante,
si se combinan éstos con los factores de
riesgo, permiten estratificar los pacientes
con sospecha de TVP en tres categorías:
alta, moderada y baja probabilidad
de padecer la enfermedad. Por supuesto,
ello no excluye el empleo de otras exploraciones,
pero simplifica su uso.
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Wells et al [5], aparecido en 1995 y modificado
en 1997 (Tabla IV). En nuestro
país, Ruiz-Giménez et al [6] han validado
una modificación del mismo.
Su utilización en urgencias, clasifica
con seguridad a los pacientes con sospecha
de TVP [7]; ello posibilita retrasar (o
excluir) la práctica de exploraciones complementarias
por imagen que confirmen
el diagnóstico, y es útil en centros donde
no se disponga de la posibilidad de realizar
un eco-Doppler urgente.
Predicción analítica:
valor del laboratorio (dímero D)
La elevación de la concentración plasmática
del dímero D –productos de la degradación
de la fibrina– no es especifica de
TVP; sin embargo, se ha demostrado que
su normalidad sí es de utilidad.
Los métodos de enzimoinmunoanálisis
(ELISA) –el método de referencia– y algu-
Tabla IV. Modelo simplificado de predicción clínica de TVP [5].
Puntos
Cáncer activo (tratamiento en curso o en los últimos 6 meses o paliativo) 1
Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las extremidades inferiores 1
Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas) 1
Hipersensibilidad localizada en la distribución de las venas profundas 1
Edema en toda la extremidad 1
Hinchazón de la pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática a 1
Edema (con fovea) en la pierna sintomática 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
Diagnóstico alternativo verosímil – 2
Alta probabilidad: ³ 3; moderada: 1-2; baja: £ 0. En pacientes con síntomas en ambas extremidades, se empleará la pierna más
sintomática. a Medida 10 cm debajo de la tuberosidad tibial.
nos de los recientes métodos de diagnóstico
cuantitativo rápido –de utilidad en urgencias–,
basados en la aglutinación de partículas
de látex recubiertas de anticuerpos monoclonales
frente al dímero D, han demostrado
su eficacia [8]. Su elevada sensibilidad
y valor predictivo negativo –superior al
95%– cuando se emplean reactivos adecuados,
permite excluir con un alto grado de
fiabilidad la existencia de una TVP. Actualmente,
la medición de dímeros D desempeña
un papel relevante en un grupo importante
de casos sospechosos de TVP [9-14].
Para aumentar su efectividad, se combinan
con el test Wells. La asociación baja
probabilidad de la puntuación Wells y dímero
D negativo se acompaña de una predicción
del 100% [15]. Esta relación es global
y tiende a incrementarse según decrecen
los test de probabilidad, aunque en
opinión de algunos [9,16], los grupos de
bajo y moderado riesgo –no altos– tienden
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a comportarse de igual modo ante dímeros
D negativos. En estas circunstancias, no se
necesitan más pruebas complementarias;
se puede excluir la TVP en pacientes sintomáticos
y el tratamiento puede esperar.
En un intento de simplificar la escala
Wells, Johanning et al [17] proponen la
asociación de dímeros D y la medición
del perímetro de la pantorrilla. Su estudio
muestra que todos sus pacientes con
TVP proximal presentaban elevados los
dímeros D y un edema en pantorrilla
superior a los 2 cm; conjuntamente, la negatividad
de los dímeros D con un perímetro
de la pantorrilla inferior a 2 cm no
precisa más investigaciones.
Aunque estas prácticas son efectivas y
eficientes, algunos más prudentes [18-20]
refieren que en pacientes sintomáticos y
con un supuesto primer episodio de TVP,
la estrategia (test Wells + dímeros D) se
comporta como un excelente complemento
de las pruebas de diagnóstico no invasivo,
ya que permite disminuir el número de
exploraciones con eco-Doppler seriadas
por paciente (pero no las excluye).
Finalmente, es importante resaltar que,
en ciertas situaciones, decrece la utilidad
diagnóstica del dímero D: mayores de 70
años, pacientes hospitalizados, existencia
de cáncer, postoperatorios recientes,
trombosis dístales, trombosis evolucionadas
y en situaciones de alta probabilidad
–la utilidad del dímero D es mayor en
los grupos de menor probabilidad clínica.
Confirmación:
exploraciones complementarias
La sospecha y predicción positiva de TVP
obliga a su confirmación mediante pruebas
complementarias de diagnóstico.
Todos los métodos complementarios
de diagnósticos son más sensibles y específicos
que la clínica (Tabla V). Por estas
y otras razones, en la actualidad el eco-
Doppler se ha convertido en el nuevo estándar
diagnóstico, tanto en pacientes sintomáticos
como asintomáticos (Tabla VI).
Al margen de la ecografía Doppler y la
flebografía –necesaria en ciertos casos–,
el resto de pruebas complementarias que
expondremos son de escasa utilización o
todavía tienen escaso impacto clínico.
Ecografía Doppler
El eco-Doppler o dúplex (mediante ultrasonografía
de compresión venosa) es el
Tabla V. Diagnóstico TVP proximal y sintomática: test frente a flebografía [2]
Test Sensibilidad Especificidad N.º estudios
(%) (%) revisados
Clínica 68 58 7
Doppler 85 88 23
Pletismografía 93 94 16
Eco-Doppler 96 96 25
Tabla VI. Diagnóstico TVP: dúplex frente a flebografía [2].
Sensibilidad Especificidad N.º estudios
(%) (%) revisados
Pacientes sintomáticos
TVP proximal 96 96 25
TVP distal 80 – 10
Pacientes asintomáticos
TVP proximal 76 98 7
TVP distal 11 – 4
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examen complementario de primera elección.
Es una prueba no invasiva, rápida y
que permite exploraciones seriadas. Obviamente,
y como veremos, presenta algunos
inconvenientes.
Un reciente metaanálisis [21] señala
que el eco-Doppler tiene una alta sensibilidad
y especificidad en pacientes sintomáticos
con trombosis proximales. Su
valor predictivo positivo puede alcanzar
el 97%. Sin embargo, no muestra igual
sensibilidad en casos que afectan exclusivamente
a pantorrilla, en pacientes asintomáticos
posquirúrgicos y en casos de
trombosis recurrentes [1,20,22].
¿Eco-Doppler rutinario o selectivo? Un
reciente ensayo aleatorizado informa que
no existen diferencias significativas entre
ambas prácticas [23]. Por lo tanto, es posible
demandar esta petición únicamente
cuando la sospecha clínica así lo requiera.
El resultado de la exploración puede
informar de:
– Positivo: en cuyo caso se instaura el
oportuno tratamiento.
– Negativo: parece seguro aplazar el
tratamiento, después de un único estudio
negativo [24]. La escasa sensibilidad
del eco-Doppler en las TVP
distales y la posibilidad de progresión
del trombo a territorios proximales,
y el aumento con ello del riesgo
de embolia pulmonar, hace recomendable
la práctica de estudios
seriados, con la finalidad de identificar
dicha progresión. Esta medida
implica mayor coste, mayor disponibilidad
de medios y, según algunos
estudios, no es efectiva [20,25].
– No concluyente: la exploración eco-
Doppler equívoca en pacientes con
sospecha clínica de TVP, puede obligar
a varias determinaciones: 1. Flebografía,
2. Eco-Doppler seriado, 3.
Seguimiento clínico. Por esta razón,
Noren et al [26] creen importante categorizar
los pacientes en los tres
subgrupos de probabilidad clínica referida
(baja, intermedia y alta). De
esta manera, se evitarán flebografías
innecesarias –sobre todo en casos de
baja probabilidad.
En este mismo orden de ideas, referir
que el eco-Doppler puede diferirse. Se
trataría de situaciones donde la prueba
no está disponible (centros de salud, urgencias
sin ecografista, etc.). La actitud
a seguir debe ser: iniciar un tratamiento
con heparina de bajo peso molecular en
los casos de alta probabilidad clínica;
un eco-Doppler posterior (< 24 horas)
confirmará o descartará el diagnóstico y
permitirá decidir en consecuencia. Esta
práctica es segura y eficiente [27].
Por otro lado, existe una técnica denominada
ultrasonografía triple (tríplex)
basada en el eco-Doppler estándar y una
técnica de reconstrucción de la imagen
del trombo; permite valorar la biología
del trombo, concretamente su elasticidad
–recordemos que el mismo incorpora
fibrina y con el tiempo tiende a la organización–
[28].
Finalmente, en un intento de mejorar
los resultados del eco-Doppler –en pacientes
con trombosis limitadas a la pantorrilla
y casos asintomáticos–, se ha propuesto
el láser-Doppler. Esta técnica mide
la perfusión de la piel: vasoconstricción
periférica en respuesta al incremento de
la presión venosa [29].
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Flebografía
La flebografía convencional (descrita en
1920) es el tradicional ‘patrón oro’ diagnóstico
de TVP (con un supuesto 100%
de sensibilidad y especificidad) [30].
Pero, este método de referencia es una
prueba cruenta no exenta de riesgos y complicaciones;
conjuntamente, es cara y de
escasa disponibilidad. Por ello, al menos
inicialmente, se deben emplear métodos
diagnósticos inocuos, a la vez que fiables
[1]. No obstante, la flebografía se indica
todavía en un pequeño, pero importante,
número de situaciones (Tabla VII).
Pletismografía
Aunque relegadas a un segundo plano,
dentro de los métodos hemodinámicos (y
no invasivos) por el eco-Doppler, aparecen
todavía publicaciones al respecto.
Según Goddard et al [31], la pletismografía
de anillo de mercurio mejorada
mediante computarización, es un método
sencillo, económico y efectivo para excluir
una TVP; sin embargo, tiene el inconveniente
de su rigurosa estandarización
para cada hospital.
La pletismografía de aire, defendida
por el grupo de Nicolaides et al [32], nos
presenta todavía sus bondades (práctica,
económica, fácil de practicar, fiable, etc.),
y se recomienda fundamentalmente en
situaciones crónicas.
Métodos en fase de validación clínica
Las modernas técnicas de imagen (TAC,
RM, etc.) e isotópicas tienen un futuro
prometedor, si bien se encuentran en fase
de validación.
La TAC helicoidal se ha utilizado para
detectar TVP, en pacientes con sospecha
de embolismos pulmonares. La combinación
de venografía-TAC y escáner pulmonar
parece ser un método preciso para
el diagnóstico de TVP y embolismos pulmonares
[33].
La imagen directa del trombo venoso
–y de sus defectos vasculares– es posible
mediante RM. Este método no invasivo,
se tolera bien, es reproducible y
exacto por debajo de la rodilla, hasta el
punto de compararse en sus imágenes
con la flebografía [34]. Conjuntamente,
se evalúan, con resultados prometedores,
la seguridad y tolerabilidad de diferentes
contrastes para realizar venografías-
RM [35].
Las técnicas de eco-Doppler –resistencia
a la compresión por el trombo– y
la flebográfica clásica –defectos vasculares
con los medios de contraste– no
reflejan la actividad metabólica del trombo.
En este principio se apoya el desarrollo
de las diversas técnicas isotópicas. Este
abordaje alternativo consiste en detectar
un marcador molecular de TVP aguda,
que no se presenta en las TVP antiguas
(organizadas). Este método es de utili-
Tabla VII. Posibles indicaciones actuales de la flebografía en la TVP.
Resultados previos ambiguos
Necesidad de confirmación (rTVP)
Más información (extensión/localización/tipo)
Evaluación de un tratamiento (trombolisis)
Inserción de filtros de cava
¿Anomalías venosas congénitas?
Investigación clínica
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dad en pacientes asintomáticos de alto
riesgo, situaciones recurrentes o afectación
exclusiva de pantorrilla o pelvis;
es decir, allí donde no alcanza el eco-
Doppler [1]. Recientes avances en biotecnología
permiten usar péptidos altamente
específicos o pequeños marcadores
moleculares unidos al 99mTc. El 99mTcapcitide
(una glicoproteína GPIIb/IIIa,
receptor antagonista conocido de 99mTc-
P280) se ha aprobado recientemente por
la FDA para la detección clínica de TVP.
Otros dos agentes ya se encuentran bajo
investigación –99mTc-DMP 444 (otro
GPIIb/IIIa) y el 99mTc-FBD (del inglés,
fibrin binding domain)–. Los estudios
disponibles han mostrado alta fiabilidad
de estos sintéticos 99mTc-péptidos en la
detección de la TVP aguda [36].
La venografía isotópica (99mTc marcada
con macroagregados de albúmina;
hematíes; albúmina sérica humana, etc.)
es una técnica simple, no invasiva y
que permite evidenciar indirectamente
una TVP (anatomía). A diferencia de las
técnicas isotópicas anteriores, no valoran
la edad del trombo. Sin embargo,
99mTc-plaquetas permite una evidencia
activa o directa de TVP aguda. Desdichadamente,
esta última técnica es
compleja y presenta un elevado número
de falsos negativos en pacientes que ya
reciben heparina [37].
Estrategias diagnósticas:
eficacia y eficiencia
Un algoritmo puede ser una estrategia
diagnóstica que pretende ser eficaz y eficiente
[38]. Hasta hace pocos años, los
algoritmos diagnósticos de TVP proponían
someter a todos los pacientes sospechosos
a un eco-Doppler; el resultado del
mismo aportaba tres posibilidades:
1. Positividad y tratamiento apropiado.
2. Negatividad, búsqueda de un diagnóstico
alternativo y seguimiento del
paciente (con/sin repetición del eco-
Doppler).
3. Duda diagnóstica, en cuyo caso resultaba
obligada la práctica de una flebografía
[39].
Esa forma de actuar, aunque eficaz, no
era eficiente. La realización sistemática
de un eco-Doppler consume tiempo y
precisa de experiencia por parte del explorador.
Todo ello supone un importante
coste y una disponibilidad de 24 horas.
Para minimizar esos inconvenientes,
se introducen en la práctica clínica los
modelos predictivos tipo Wells (o variantes
del mismo) y la determinación de los
dímeros D. Éstos, de forma conjunta permiten
tomar la decisión de finalizar las
exploraciones en un grupo importante de
pacientes; concretamente en aquellos de
baja-intermedia probabilidad y dímeros
D normales –en estos grupos, la probabilidad
de que exista una TVP es mínima–.
Con ello, se evita la práctica de eco-Doppler
innecesarios.
Por eso, actualmente se reconocen
cuatro estrategias validadas, para el diagnóstico
de TVP:
1. Eco-Doppler seriado [25]: si negativo
(normal) se repite al 7.° día.
2. Eco-Doppler seriado y dímeros D [18]:
sólo se repite el eco-Doppler en pacientes
con ultrasonografía inicial normal
y dímeros D elevados.
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3. Test Wells y eco-Doppler seriado [5]:
sólo se repite el eco-Doppler en pacientes
con probabilidad clínica intermedia.
En los otros subgrupos –bajo y
alto– y en caso de discordancia entre
test Wells y eco-Doppler, se solicitará
una flebografía.
4. Test Wells, dímeros D y eco-Doppler
único [40]: sólo se realiza un único
eco-Doppler en los pacientes con
dímeros D elevados (independiente
del test Wells). Si el eco-Doppler es
normal y elevadas la probabilidad
clínica y los dímeros D, se solicitará
una flebografía.
La combinación de test de probabilidad
clínica, dímeros D y un solo eco-Doppler
se muestra como la estrategia diagnóstica
más costo-efectiva. La realización de eco-
Doppler seriados es peor desde el punto
de vista coste-efectividad [41].
Con todas estas ideas, nosotros hemos
propuesto un algoritmo (Figura) [42].
Conclusiones
1. El diagnóstico clínico de TVP es difícil
(escasa sensibilidad y especificidad).
2. La asociación síntomas + signos + presencia-
ausencia de factores de riesgo,
permite predecir la posibilidad de padecer
una TVP (test de Wells).
3. El valor añadido de los dímeros D en
la exclusión de TVP.
4. La necesidad, en los casos necesarios,
de confirmar/excluir una TVP
(eco-Doppler).
5. Reservar la flebografía para los casos
estrictamente necesarios.
6. La obligatoriedad de implantar estrategias
(algoritmos) eficientes en la
práctica clínica.
7. Que no debemos conformarnos con el
‘simple’ diagnóstico de TVP. Se han
de valorar otros objetivos diagnósticos
(p. ej., búsqueda de la causa).
Pero, queda mucho por hacer. Una reciente
encuesta a cirujanos vasculares de Gran
Bretaña e Irlanda [43] aporta información
sorprendente sobre el diagnóstico y el tratamiento
de la TVP:
1. El eco-Doppler se usa para confirmar
la existencia de TVP, por el 69% de
los encuestados.
2. Sólo el 14% de los consultados solicitan
estudios de trombofilia.
+ + +
Positiv
o Dudoso
Sospecha de TVP
Modelo predictivo de Wells (grado de probabilidad)
Baja (0 puntos) Media (1-2 puntos) Alta (> 3 puntos)
Dímeros D Dímeros D Dímeros D
Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo
Eco-Doppler Eco-Doppler Seguimiento Eco-Doppler
Diag. diferencial
Descarta TVP
Diag. diferencial
Positivo Dudoso Negativo
Tratamiento Flebografía Seguimiento
Diag. diferencial
Positivo Negativo
Figura. Algoritmo diagnóstico de la TVP.
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ACTUALIZACIÓN EN TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDAQUE AFECTA
A LAS EXTREMIDADES INFERIORES:
DIAGNÓSTICO
Resumen. Objetivo. El presente trabajo realiza
una puesta a día sobre el diagnóstico de
ACTUALIZAÇÃO N A TROMBOSE
VENOSA PROFUNDA QUE ENVOLVE
OS MEMBROS INFERIORES:
DIAGNÓSTICO
Resumo. Objectivo. O presente trabalho realiza
uma actualização sobre o diagnóstico
ACTUALIZACIÓN EN TVP
ANGIOLOGÍA 2003; 55 (5): 476-487 487
la trombosis venosa profunda (TVP) que afecta
a las extremidades inferiores. Desarrollo.
El proceso se inicia con la sospecha clínica
(sintomatología). A continuación, una estrategia
diagnóstica que incluye un modelo
predictivo, los dímeros D y el eco-Doppler
–exploración complementaria de primera elección–,
p uede ser definitiva. La flebografía se
mantiene como la ‘prueba oro’, pero se reserva
para casos dudosos. Antiguas pruebas
complementarias –distintos tipos de pletismografía–
buscan todavía su hueco. Finalmente,
modernos métodos isotópicos, la tomografía
axial computerizada helicoidal y
la resonancia magnética, aunque muy desarrollados,
están en fase de validación clínica.
Conclusiones. 1. El diagnóstico clínico
de TVP es difícil (escasa sensibilidad y especificidad);
2. La asociación síntomas, signos
y presencia-ausencia de factores de riesgo,
permite predecir la posibilidad de padecer
una TVP (test de Wells); 3. El valor añadido
de los dímeros D en la exclusión de TVP; 4.
La necesidad, en los casos necesarios, de confirmar/
excluir una TVP (eco-Doppler); 5.
Reservar la flebografía para los casos estrictamente
necesarios; 6. La obligatoriedad de
implantar estrategias (algoritmos) eficientes
en la práctica clínica; 7. No debemos conformarnos
con el ‘simple’ diagnóstico de TVP;
se han de valorar otros objetivos diagnósticos,
como la búsqueda de la causa. [ANGIOLOGÍA
2003; 55: 476-87]
Palabras clave. Diagnóstico. Dímeros D. Eco-
Doppler. Enfermedad tromboembólica venosa.
Flebografía. Trombosis venosa profunda.
da trombose venosa profunda (TVP) que
envolve os membros inferiores. Desenvolvimento.
O processo inicia-se com a suspeita
clínica (sintomatologia). Posteriormente,
uma estratégia diagnóstica que inclui um
modelo predictivo, os D-dímeros e o eco-
Doppler (exploração complementar de primeira
eleição), pode ser definitiva. A flebografia
mantém-se como a ‘prova dos nove’,
mas é reservada para os casos duvidosos.
Antigas provas complementares (distintos
tipos de pletismografia) ainda buscam o seu
lugar. Finalmente, modernos métodos isotópicos,
a tomografia axial computorizada
helicoidal e a ressonância magnética, embora
muito desenvolvidos, estão em fase de
validação clínica. Conclusões. 1. O diagnóstico
clínico de TVP é difícil (fraca sensibilidade
e especificidade); 2. A associação sintomas,
sinais e presença/ausência de factores
de risco, permite predizer a possibilidade de
sofrer uma TVP (teste de Wells); 3. O valor
aumentado dos D-dímeros na exclusão de
TVP; 4. A necessidade, nos casos necessários,
de confirmar/excluir uma TVP (eco-
Doppler); 5. Reservar a flebografia para os
casos estritamente necessários; 6. A obrigatoriedade
de implantar estratégias (algoritmos)
eficientes na prática clínica; 7. Não
devemos conformar-nos com o ‘simples’ diagnóstico
de TVP; devem valorizar-se outros
objectivos diagnósticos, como a busca da
causa. [ANGIOLOGÍA 2003; 55: 476-87]
Palavras chave. D-dímeros. Diagnóstico. Doença
tromboembólica venosa. Eco-Doppler.
Flebografia. Trombose venosa profunda.

Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal asociada a litiasis vesicular

28 Cir Esp. 2008;83(1):28-32
Originales
Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía
biliar principal asociada a litiasis vesicular
Alexandra Catalina Mandry, Maximiliano Bun, María Laura Aued, Mario Luis Iovaldi y Pablo Capitanich
Sección de Hígado, Vías Biliares y Páncreas. Servicio de Cirugía General. Hospital Alemán. Buenos Aires. Argentina.
210.977
Resumen
Introducción. El abordaje laparoscópico es una de
las opciones principales de tratamiento de la litiasis
coledociana asociada a litiasis vesicular. Nuestro objetivo
es describir los resultados de una serie consecutiva
de pacientes.
Pacientes y método. Se analizó retrospectivamente
a 101 pacientes (66 mujeres y 35 varones) en los que
se exploró la vía biliar por vía laparoscópica. La edad
era de 58 ± 18 años. Se evaluaron el tiempo operatorio,
los días de internación y las complicaciones postoperatorias
según la vía de instrumentación (transcística
o transcoledociana). El seguimiento consistió
en la evaluación clínica hasta los 90 días del postoperatorio
con seguimiento ulterior por vía telefónica.
Resultados. De 1.435 colecistectomías laparoscópicas
realizadas entre enero de 1998 y diciembre de
2005, se intervino a 101 pacientes por litiasis vesicular
y coledociana. Se evaluaron predictores clínicos, de
laboratorio y ecográficos; 70 pacientes tenían predictores
positivos y 31, negativos. La vía transcística laparoscópica
fue exitosa en 78 pacientes y la coledocotomía
laparoscópica fue exitosa en 17 pacientes. El
tiempo operatorio fue 154 ± 59 min y el de internación,
4,31 ± 3,44 días. Se convirtió a 6 (5,9%) pacientes. Se
reoperó a 2 pacientes por bilirragia postoperatoria. La
efectividad general fue del 94%. La mortalidad postoperatoria
fue del 0,99%. El tiempo medio de seguimiento
fue de 51 meses. Tres pacientes fallecieron por
patologías no relacionadas. En 3 pacientes se debió
realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
terapéutica y en un paciente, la extracción
transfistular por litiasis residual alejada (3,96%).
Conclusiones. El tratamiento laparoscópico de la litiasis
de la vía biliar principal asociado a litiasis vesicular
es un procedimiento con alta efectividad y baja
incidencia de litiasis residual alejada.
Palabras clave: Litiasis de vía biliar principal. Laparoscopia.
Exploración transcística. Coledocotomía laparoscópica.
LAPAROSCOPIC TREATMENT OF COMMON BILE
DUCT LITHIASIS ASSOCIATED WITH GALLBLADDER
LITHIASIS
Introduction. Laparoscopic bile duct exploration
has become one of the main options for the treatment
of choledocholithiasis associated with cholelithiasis.
Our objective is to describe the results of a
consecutive series of patients.
Patients and method. We retrospectively analyzed
101 (66 female/16 male) patients who underwent laparoscopic
bile duct exploration. Age was 58 ± 18 years.
We analyzed operaion time, hospital stay and
postoperative complications according to the surgical
approach (transcystic or choledochotomy). Clinical
follow up was carried out for 90 days after surgery
and then subsequently by telephone.
Results. 1435 laparoscopic cholecystectomies
were performed between January 1998 and December
2005. Of those, 101 of those patients underwent
laparoscopic bile duct exploration for cholelithiasis
and common bile duct stones. We evaluated clinical,
laboratory and ultrasound predictors: 70 patients had
positive and 31 negative predictors. Laparoscopic
transcystic approach was successful in 78 patients
and laparoscopic choledochotomy in 17 patients.
Operation time was 154 ± 59 minutes and hospital
stay 4.31 ± 3.44 days. Six patients (5.9%) were converted
to open surgery. Two patients were re-operated
for postoperative bile leakage. The overall effectiveness
was 94%. Postoperative mortality was 0.99%.
Median follow up was 51 months. Three patients died
of unrelated conditions, three underwent ERCP and
one had transfistular extraction for retained stones
(3.96%).
Conclusions. Laparoscopic treatment for common
bile duct stones associated with gallbladder stones
is a highly effective procedure with a low incidence of
retained stones.
Key words: Laparoscopic common bile duct exploration.
Transcystic exploration. Laparoscopic choledochotomy.
Correspondencia: Dra. A.C. Mandry.
Avda. Pueyrredón 1640. C1118AAT Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: alexmandry@hotmail.com
Manuscrito recibido el 6-6-2007 y aceptado el 22-10-2007.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica se convirtió en el estándar
para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomática
y de la colecistitis (NIH Consensus 1993). El avance
tecnológico y la adquisición de experiencia en la técnica
laparoscópica han permitido la resolución de afecciones
más complejas como la litiasis de la vía biliar principal1-9.
El objetivo de este trabajo es actualizar la experiencia de
nuestro servicio en el tratamiento de esta condición.
Material y método
Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes
operados de litiasis de la vía biliar principal por vía laparoscópica en
el Hospital Alemán de Buenos Aires entre el 1 de enero de 1998 y el 31
de diciembre de 2005.
La edad promedio fue de 58 ± 18 años (media ± desviación estándar);
66 (65,3%) pacientes eran mujeres y 35 (34,6%), varones.
Se analizaron el tamaño y el número de los cálculos, utilización y
efectividad de la táctica intraoperatoria, duración de la intervención,
tiempo de internación y morbimortalidad.
A todos los pacientes se les realizó una ecografía preoperatoria. Se
consideraron predictores positivos la presencia de por lo menos uno de
los siguientes parámetros: ictericia clínica, episodio reciente de pancreatitis
aguda, aumento de la bilirrubinemia directa y de la fosfatasa alcalina
y dilatación de la vía biliar y/o visualización de cálculos por ecografía.
Técnica
Confirmada la litiasis de la vía biliar principal por colangiografía
transcística (sistemática en todos los pacientes), se administró 1 mg intravenoso
de glucagón o 20 mg intravenosos de N-butilbromuro de
hioscina. Se lavó la vía biliar con solución salina y se extrajeron los cálculos
con canastilla de Dormia con o sin litotripsia mecánica. Se empleó
material flexible para empujar el cálculo al duodeno cuando no fue
posible extraerlo a través de la cisticotomía. Se controló el estado de la
vía biliar principal con una nueva colangiografía y se cerró el cístico con
lazos preformados. Ante la persistencia de la litiasis se realizó una coledocotomía
longitudinal y se exploró la vía biliar en forma similar y con
catéter de Fogarty. Se completó el procedimiento con un tubo de Kehr o
un stent transpapilar y cierre primario del colédoco. En algunos pacientes
con cálculos múltiples o de gran tamaño y vía biliar dilatada, se realizó
directamente la coledocotomía laparoscópica. Tanto la extracción
con canastilla como con balón se valoraron con control radioscópico. En
todos los pacientes se colocó un drenaje tubular en el espacio subhepático.
No se dispuso de coledocoscopio y ante el fracaso de la exploración
laparoscópica por coledocotomía laparoscópica se realizó una
laparotomía.
Para evaluar la evolución de los pacientes se realizó el seguimiento
clínico hasta los 90 días del postoperatorio y se contactaron 93 pacientes
o sus familiares telefónicamente para el seguimiento ulterior. En 8
pacientes no se pudo obtener datos acerca de su evolución.
Como métodos para descartar la litiasis residual se realizaron: una
colangiografía a través del drenaje transcístico, una colangiografía
trans-Kehr y dos colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas
(CPRE).
Se analizaron los datos cuantitativos por medio de la prueba de la t
de Student para muestras independientes y las variables cualitativas con
la prueba de la 2 con corrección de Yates. Para evaluar la efectividad de
cada procedimiento se usó el siguiente cálculo: número de casos exitosos
 100 /número de casos en que se indicó el procedimiento.
Resultados
De 1.435 colecistectomías laparoscópicas realizadas
entre enero de 1998 y diciembre de 2005, se intervino a
104 (7,24%) pacientes por litiasis vesicular y coledociana.
Se convirtió a 3 pacientes, el primero por adherencias
y los 2 restantes por colecistitis aguda con plastrón
inflamatorio, en quienes la colecistectomía y la exploración
de la vía biliar se realizaron por laparotomía; se excluyó
a estos 3 pacientes, y se analizó a los 101 pacientes
restantes; 70 pacientes presentaron uno o más
predictores positivos de litiasis de la vía biliar principal
(tabla 1).
En 94 (93%) pacientes se utilizó la vía transcística, que
fue exitosa en 78. En 5 pacientes los cálculos se progresaron
a duodeno y en 73 pacientes se extrajeron por vía
transcística. En 13 de los 16 pacientes restantes se realizó
una coledocotomía laparoscópica (exitosa en 10, conversión
en 3). En 3 pacientes directamente se procedió a
realizar la exploración de la vía biliar por laparotomía.
En 7 (6,9%) pacientes se realizó directamente la coledocotomía
laparoscópica, que fue exitosa en todos los
casos (fig. 1).
Se debió realizar 6 (5,9%) conversiones: 3 por fracaso
de la exploración transcística y 3 por fracaso de la coledocotomía
laparoscópica posterior a la exploración transcística
(fig. 1).
Se realizaron, por lo tanto, 78 exploraciones transcísticas
laparoscópicas y 17 coledocotomías laparoscópicas
exitosas.
La efectividad de la vía transcística laparoscópica fue
del 82,9% y la efectividad de la coledocotomía laparoscópica
fue del 85%, sin diferencia significativa entre ambos
abordajes (p = 0,91). La efectividad general del abordaje
laparoscópico de la vía biliar fue del 94%.
El tiempo operatorio medio fue 154 ± 59 min. En las
exploraciones transcísticas fue 136 ± 47 min y en las coledocotomías
laparoscópicas fue 213 ± 54 min, con diferencia
significativa entre ambas (p < 0,001). El tiempo de
internación fue 4,31 ± 3,47 días (tabla 2).
Para drenar la vía biliar en las coledocotomías laparoscópicas
exitosas se colocaron 9 tubos de Kehr, 7 stent y
una K30 transcística. En 2 exploraciones transcísticas no
exitosas que se convirtieron se colocó 1 tubo de Kehr y
una K30 transcística. Como complicación de los drenajes,
se reoperó a 2 (1,92%) pacientes por bilirragia postoperatoria:
uno por filtración del drenaje transcístico (K30)
colocado durante una coledocotomía laparoscópica y el
otro por exteriorización parcial del stent a través de la coledocorrafia.
Al primero de éstos se reoperó por vía laparoscópica
y, al segundo, por laparotomía. A los pacientes
con tubo de Kehr se les realizó una colangiografía a través
del drenaje a la semana postoperatoria, si la vía biliar
estaba permeable, se cerró el tubo de Kehr, que se retiró
a los 45 días previa colangiografía sin signos de obstruc-
Mandry AC et al. Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal asociada a litiasis vesicular
TABLA 1. Predictores de litiasis de la vía biliar principal (LVBP)
Predictores de LVBP Pacientes, n (%)
Ictericia clínica 47 (46,5%)
Episodio reciente de pancreatitis aguda 14 (13,8%)
Aumento de bilirrubina directa 66 (65,3%)
Aumento de fosfatasa alcalina 61 (60,3%)
Ecografía con vía biliar dilatada 47 (46,5%)
Ecografía con cálculos en la vía biliar 16 (15,8%)
principal
Pacientes con 1 o más predictores positivos 70 (69,3%)
Pacientes con predictores negativos 31 (30,7%)
Cir Esp. 2008;83(1):28-32 29
Mandry AC et al. Tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal asociada a litiasis vesicular
30 Cir Esp. 2008;83(1):28-32
ción. En los pacientes con stent, éste se extrajo al mes
postoperatorio mediante una CPRE.
Un paciente presentó una neumopatía postoperatoria y
otro tuvo una eventración de la cicatriz del trocar epigástrico
al octavo mes postoperatorio.
La mortalidad postoperatoria fue del 0,99%. A un paciente
con cardiopatía severa, intervenido por colecistitis
gangrenosa e ictericia obstructiva, se convirtió por inestabilidad
hemodinámica intraoperatoria de origen cardíaco
y falleció en el primer día del postoperatorio.
El tiempo medio de seguimiento fue 51 meses. Fallecieron
3 pacientes por afecciones no relacionadas; 4 pacientes
presentaron litiasis residual, con evidencia clínica
y de laboratorio de síndrome coledociano. Un paciente
presentó fiebre al mes postoperatorio, por lo cual se realizó
una colangiografía a través del drenaje transcístico,
que mostró un cálculo en el colédoco por lo que se hizo
la CPRE con papiltomía y se lo extrajo. Otro paciente se
internó a los 20 meses del postoperatorio, con una ecografía
en la que no se pudo visualizar imágenes litiásicas
y con una vía biliar intrahepática levemente dilatada, por
lo que se realizó la CPRE diagnóstica y terapéutica, y se
extrajo un cálculo de 8 mm. En el tercer paciente el diagnóstico
se confirmó mediante colangiografía transfistular
por donde se extrajo el cálculo. En el cuarto paciente se
realizó CPRE diagnóstica y terapéutica a los 2 meses
postoperatorios. La morbilidad general de la serie fue del
7,92%.
Discusión
La asociación de litiasis vesicular con litiasis de la vía
biliar principal (LVBP) es una eventualidad relativamente
frecuente, observada en nuestra serie en el 7,24% de los
pacientes y que varía según los diversos autores entre el
10 y el 18%1,10,11. La LVBP se puede sospechar en el preoperatorio
por predictores como la ictericia clínica, la pancreatitis
o la colangitis, el aumento de la bilirrubina directa
y de la fosfatasa alcalina y la dilatación de la vía biliar
principal con o sin imágenes hipoecoicas en la ecografía.
Sin embargo, más del 25% de las LVBP se descubren
inesperadamente durante la cirugía12. Previo al desarrollo
de la colecistectomía laparoscópica, el tratamiento de la
LVBP consistía en realizar la exploración de la VBP durante
la colecistectomía13, con un éxito mayor del 90% por
lo que se aceptó como el estándar de tratamiento.
En los inicios de la cirugía laparoscópica de la vía biliar,
la extracción de los cálculos de la VBP durante la colecistectomía
no era factible técnicamente, por lo que la sospecha
preoperatoria de litiasis coledociana contraindicaba
la vía laparoscópica y el hallazgo intraoperatorio obligaba
a la conversión. También se utilizaban métodos intervencionistas
alternativos como la CPRE con o sin esfinterotomía,
los disolventes o la litotripsia para permeabilizar la
vía biliar14. Esto originó un aumento significativo del uso
de la CPRE15, con morbilidad de hasta un 15% y mortalidad
del 1% a las que se suman las propias de la cirugía
laparoscópica de la vesícula y el consecuente incremento
de costos. Sin embargo, la CPRE preoperatoria confirma
la sospecha clínica sólo en un 33-50% de los casos, lo
que implica someter a un número importante de pacientes
a una exploración invasiva innecesaria16,17.
En la era de la laparoscopia las alternativas para el tratamiento
de la coledocolitiasis asociada a litiasis vesicular
abarcan desde el tratamiento laparoscópico, con exploración
transcística de la vía biliar o coledocotomía laparos-
TABLA 2. Resultados de la instrumentación laparoscópica
de la litiasis de la vía biliar principal
Conversión, 6 (5,9%) pacientes p
Por fracaso de la vía biliar transcística
laparoscópica
Conversión directa 3
Cálculo enclavado 2
Cístico tortuoso 1
Intento por coledocotomía 3
Cálculo enclavado 1
Procedimiento incompleto 2
Efectividad de la laparoscopia (%) 94
Vía transcística laparoscópica 82,9 NS
Coledocotomía laparoscópica 85
Tiempo quirúrgico (min) 154 ± 59
Vía transcística laparoscópica 136 ± 47
Coledocotomía laparoscópica 213 ± 54 < 0,001
Tiempo de internación (días) 4,31 ± 3,47
NS: no significativo.
Vía transcística laparoscópica
(n = 94)
Coledocotomía laparoscópica
(n = 7)
Conversión
(n = 3; excluidos)
Exitosa (n = 78) No exitosa (n = 16) Exitosa (n = 7)
Coledocotomía laparoscópica
(n = 13)
Conversión
(n = 3)
Kehr
(n = 6)
Stent
(n = 1)
Exitosa (n = 10) Conversión (n = 3)
Cierre primario
K30 transcística
(n 1)
Cierre primario
Stent (n 6)
Kehr (n 3) Fig 1. Abordaje quirúrgico de los 104
pacientes con litiasis de la vía biliar
principal. Stent se refiere a stent de
teflón transpapilar.
cópica (con CPRE intraoperatoria o postoperatoria como
tratamiento de rescate para los fracasos), hasta el tratamiento
en dos tiempos combinando la CPRE preoperatoria,
intraoperatoria o postoperatoria con la laparoscopia.
Para comparar la CPRE preoperatoria con la instrumentación
laparoscópica de la vía biliar Martin et al18 realizaron
un metaanálisis de los 3 trabajos prospectivos y aleatorizados
existentes hasta el año 2006. En estos trabajos
de Cuschieri et al19, Rogers et al20 y Sgourakis et al21, no
se observaron diferencias en cuanto a mortalidad, morbilidad
y éxito primario, que fue del 88%. La instrumentación
laparoscópica de la vía biliar presentó como ventajas un
menor tiempo de internación y un menor número de procedimientos
por paciente. En nuestra serie la efectividad
general del abordaje laparoscópico alcanzó el 94%.
En un trabajo prospectivo y aleatorizado con un total
de 123 pacientes, Rábago et al22 compararon la CPRE
preoperatoria con la colecistectomía en un segundo tiempo,
y la CPRE intraoperatoria con colecistectomía y técnica
de rendezvous; llegaron a la conclusión de que no
hubo diferencia significativa en el índice de éxito entre
ambos abordajes (el 96,9 frente al 88,1%, respectivamente),
pero que el grupo de la CPRE intraoperatoria
presentó menor morbilidad, tiempo de internación y menores
costos: la menor morbilidad fue consecuencia del
menor índice de papilotomías y pancreatitis post-CPRE.
Morino et al23, en un trabajo prospectivo y aleatorizado
de 91 pacientes, llegaron a la conclusión de que la técnica
del rendezvous laparoscópico presentó un menor índice
de fallo de la extracción de los cálculos en comparación
con la CPRE preoperatoria y colecistectomía
secuencial (el 5 frente al 20%), menor estadía hospitalaria
y reducción de los costos. Katz et al24 evaluaron en su
metaanálisis el uso de la CPRE selectiva preoperatoria
en el manejo de la LVBP. Concluyeron que un solo predictor
(vía biliar principal > 10 mm, LVBP en la ecografía,
transaminasas anormales o pancreatitis) no es suficiente
para la indicación sistemática de la CPRE y que debería
realizarse una colangiorresonancia previa, minimizando
así el número de CPRE innecesarias.
Clayton et al25 compararon en un metaanálisis el tratamiento
endoscópico y la cirugía laparoscópica con la cirugía
laparoscópica sola para el tratamiento de la LVBP
asociada a litiasis vesicular. Observaron que ambos
abordajes presentaron resultados similares y que el tratamiento
debería determinarse según los recursos y la experiencia
del equipo tratante.
El abordaje laparoscópico de la LVBP asociada a litiasis
vesicular se puede realizar por vía transcística o por
coledocotomía. Las características de la vía transcística
son consistentes con los objetivos de la cirugía mínimamente
invasiva: morbilidad mínima, no utilizar tubo de
Kehr e incorporación temprana a las actividades normales
en la mayoría de los casos. El abordaje por coledocotomía
es de utilidad en casos de cálculos de gran tamaño,
múltiples e intrahepáticos, o dificultades técnicas para
la instrumentación transcística.
El rango de efectividad del tratamiento laparoscópico
de la LVBP asociada a litiasis vesicular en las series publicadas
fue del 80-97% con un porcentaje de conversiones
del 1,9 al 14,6%, y el 6-28% de complicaciones. Los
resultados de nuestra serie fueron similares (tabla 3). La
presencia de litiasis residual osciló entre el 0 y el 25%.
En la serie que no presentó litiasis residual, a todos los
pacientes se les realizó coledocotomía laparoscópica y a
ninguno instrumentación transcística. No se observaron
diferencias en cuanto a la mortalidad entre las distintas
series. Comparando los resultados con nuestra serie anterior9
de 41 pacientes, pudimos observar un aumento en
la efectividad y una disminución en los porcentajes de
conversión, litiasis residual y complicaciones, posiblemente
relacionado con la mayor experiencia adquirida
con este método.
Como conclusión, el tratamiento laparoscópico de la
LVBP asociado a litiasis vesicular es un procedimiento
con alta efectividad y baja incidencia de litiasis residual
alejada en centros con entrenamiento en cirugía laparoscópica
e infraestructura adecuada.
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TABLA 3. Comparación de los resultados con otras series de cirugía laparoscópica de la litiasis de la vía biliar principal
Autor Pacientes, TC CT Efectividad Conversión Litiasis Complicaciones Mortalidad,
n (%) (%) residual n
Martin et al18 300 173 127 90 4 7 (2,3%) 22 (7,3%) 1
Lezoche et al1 100 63 37 96 4 5 (5%) 7 (7%) 1
Pekolj et al 4 100 100 0 89 11 NE 6 (6%) 0
Khoo et al5 51 38 13 NE NE 13 (25%) NE NE
Suchlieb et al6 50 13 37 92 8 4 (8%) 7 (14%) 4
Delgado et al7 32 0 32 93,75 6,25 0 3 (9,3%) 1
Ferguson3 25 21 4 80 4 5 (20%) 7 (28%) 1
Petelin8 326 269 57 97,2 1,94 NE 32 (9,8%) NE
Hospital Alemán, 20009 41 31 10 85,4 14,6 2 (4,8%) 3 (7,3%) 1
Hospital Alemán, 2006 101 78 23 94 5,9 4 (3,96%) 7 (6,7%) 1
TC: transcística; CT: coledocotomía; NE: no especificado.
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Incidencia de infección en heridas quirúrgicas en hospital de Ciudad de La Habana.

ARTÍCULOS ORIGINALES
Incidencia de infección en heridas quirúrgicas en hospital de Ciudad de La Habana. Período enero-junio, 2004
Incidence of infection in surgical wounds in a hospital of Havana City. January-june, 2004
Daimilé López TagleI; Rina Ramis AndaliaII; Héctor Bayarre VeaIII; Humberto Guanche GarcellIV
I Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. II Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología, Maestra en Ciencias en Salud Pública, Asistente, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. III Especialista de II Grado en Bioestadística, Maestro en Ciencias en Salud Pública, Profesor Auxiliar, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. IV Especialista de I Grado en Medicina Interna, Maestro en Ciencias en Epidemiología, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: caracterizar la incidencia de infección de la herida quirúrgica en pacientes operados en el servicio de cirugía general durante el periodo comprendido entre el 1ro de enero y el 30 de junio de 2004. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo-longitudinal-prospectivo. El universo estuvo constituido por 654 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general de un hospital clinicoquirúrgico, en los que se practicó una intervención quirúrgica mayor, electiva o urgente. Se realizó el seguimiento de los pacientes en su domicilio hasta un mes posterior a la intervención quirúrgica. El estudio incorpora la vigilancia epidemiológica comunitaria y propone valorar alternativas que permitan solucionar las deficiencias que aún persisten en el manejo, prevención y control de factores relacionados con la infección de la herida quirúrgica. RESULTADOS: las tasas de infección de la herida quirúrgica son superiores a las históricas del hospital y a las reportadas por estudios nacionales e internacionales. 1
La mayor incidencia con respecto a factores intrínsecos estuvo relacionada con la infección en un lugar remoto, la obesidad y las alteraciones por regímenes terapéuticos. En los factores extrínsecos las mayores tasas se obtuvieron en las técnicas quirúrgicas inadecuadas, la duración de la cirugía y la hospitalización prolongada. CONCLUSIONES: las elevadas tasas de infección de la herida quirúrgica son debidas a fallas en la planificación y organización del servicio, en el cuidado de las normas y en la búsqueda de alternativas ante las dificultades materiales existentes.
Palabras clave: Infecciones intrahospitalarias, infección de la herida quirúrgica, factores de riesgos.
SUMMARY
OBJECTIVE: to characterize the incidence of infection of the surgical wound in patients operated on at the general surgery service from january 1 to june 30, 2004. METHODS: a descriptive, longitudinal and prospective study was conducted. The studied group consisted of 654 patients admitted in the general surgery service of a clinical and surgical hospital. They underwent major, elective or emergency surgery. These patients were followed-up at home for a month after the operation. The study incorporated the community epidemiological surveillance and proposed to assess alternatives that allow to solve the deficiencies existing in the management, prevention and control of the factors connected with surgical wound infection. RESULTS: the surgical wound infection rates were higher than the historical rates of the hospital and than those reported by national and international studies. The highest incidence as regards the intrinsic factors was related to the infection in a remote place, obesity and the alterations caused by therapeutical regimes. As to the extrinsic factors, the greatest rates were obtained in the inadequate surgical techniques, the duration of surgery and the prolonged hospitalization. CONCLUSIONS: the elevated surgical wound infection rates resulted from fails in the planning and organization of the service, in the fulfilment of the norms and in the search of alternatives to face the existing material difficulties.
Key words: Intrahospital infections, surgical wound infection, risk factors.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo científico-técnico alcanzado por la humanidad, ha dotado a las ciencias médicas de tecnologías y equipos que han contribuido significativamente a reducir la letalidad de muchas enfermedades. Mención especial merecen los avances que se han obtenido en la atención del enfermo grave. No obstante, la aplicación de esas técnicas y los diferentes procedimientos e instrumentaciones que se practican a estos pacientes, fundamentalmente en los servicios de urgencias, cuidados intensivos y en los quirófanos, no se ha podido resolver un problema de muy vieja data: la infección intrahospitalaria (IIH).1
2
El evento más importante en el reporte de IIH lo representa la infección del tracto urinario (40 %), y en segundo lugar, en la mayoría de las series publicadas, se encuentra la infección de la herida quirúrgica (IHQ). Esta última, representa alrededor de 24 % del total de las infecciones intrahospitalarias que ocurren en los hospitales del mundo.2,3
A partir de la vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias en los últimos 5 años, la tasa global oscila entre 2,6 y 2,9 por cada 100 egresados, con un promedio anual de 25 026 infectados; Ciudad de La Habana es la provincia de mayor riesgo con una tasa de 3,2 por cada 100 egresados. El comportamiento por hospitales registra que los especializados, probablemente por su complejidad, tienen las tasas más elevadas, seguidos de los clinicoquirúrgicos. Dentro de los hospitales clinicoquirúrgicos de Ciudad de La Habana, el que mayor tasa de IIH aporta es el hospital donde se realizó el estudio (6,4). En el servicio de cirugía general de este hospital, las infecciones de la herida quirúrgica ocupan el primer lugar.4-6
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y la falta de estudios en estas instituciones para identificar la participación de posibles factores de riesgo es que se realiza la presente investigación, con el objetivo de caracterizar la incidencia de infección de la herida quirúrgica (IHQ) en pacientes operados en el servicio de cirugía general durante el periodo comprendido entre el 1ro de enero y el 30 de junio de 2004.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo-longitudinal-prospectivo en el periodo comprendido entre el 1ro de enero y el 30 de junio de 2004, cuyo universo estuvo constituido por 654 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general a los que se les practicó alguna intervención quirúrgica mayor, electiva o urgente, durante el período de estudio.
Antes de ser incluidos en el estudio, se le solicitó a cada paciente intervenido quirúrgicamente o a un familiar (en caso de gravedad), su consentimiento a participar en la investigación. La aceptación a participar se solicitó verbalmente y por escrito.
Para obtener la información se procedió a la revisión de historias clínicas, aplicación de un cuestionario el cual se validó a través de expertos (validez de contenido) y mediante un pilotaje en el servicio de referencia en un período previo al del estudio, entrevistas estructuradas y observación, donde se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas, intrínsecas (relacionadas con el paciente) y extrínsecas (relacionadas con la organización de los servicios de salud, el ambiente hospitalario, el personal, el ambiente social y la comunidad). Cada sujeto seleccionado se observó por un período de 30 días.
Para el aislamiento e identificación de los microorganismos, se realizó una toma de muestra para cultivo en sala a los pacientes hospitalizados y en la consulta de curaciones de cirugía a los vistos por consulta externa, en ambos casos por personal capacitado. Luego se trasladaron en medios de conservación hacia microbiología donde se sembraron en medios sólidos y líquidos.
En el procesamiento de la información se utilizó la hoja de cálculo de Microsoft Excel, calculándose los por cientos y las tasas.
3
RESULTADOS
En el período estudiado, el servicio de cirugía general del hospital realizó 654 intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor no ambulatoria con 71 pacientes infectados para una tasa global de incidencia de infección de la herida quirúrgica de 10,9 por cada 100 pacientes operados (figura 1).
Al analizar la incidencia de infección de la herida quirúrgica por tipo de cirugía, se pudo observar que se realizaron 336 intervenciones quirúrgicas urgentes, de las cuales se infectaron 43 (12,8 por cada 100 operados) y 318 intervenciones electivas con 28 infectados (8,8 por cada 100 operados). Las mayores tasas se presentaron en el mes de febrero en la cirugía electiva (18,6) mientras que en los meses de enero y febrero se destacan la cirugía urgente con 18,0 y 11,5, respectivamente (figura 2).
Con respecto a la clasificación de las tasas de infección según tipo de herida quirúrgica, estas fueron para la herida limpia (5,5), limpia contaminada (12,9), contaminada (17,8) y sucia (20,3). El comportamiento de la tasa de heridas limpias por meses manifiesta una tendencia al incremento durante todo el período, en enero fue de 3,6 por cada 100 operaciones limpias, mientras que en junio fue de 6,2. En las heridas limpias contaminadas, las tasas disminuyeron 3,2 veces, de 20,8 infectados por cada 100 operaciones limpias contaminadas en enero, a 6,4 en junio, aunque en el mes de abril se produjo un incremento marcado de la tasa (20,4). Las heridas contaminadas manifestaron irregularidades en las tasas de infección con oscilaciones entre 50,0 infectados por cada 100 operados en febrero y 5,6 en marzo. En las heridas sucias se observó una tendencia al descenso en las tasas del periodo, con 36,4 en enero y 12,5 en el mes de junio, aunque también se produjo un alza en mayo a 27,3 (figura 3).
En el estudio de un total de 71 casos con IHQ, solo al 68 % se le realizó cultivo de la secreción de la herida quirúrgica. De los 33 gérmenes aislados, predominaron Escherichia coli (27,3 %); Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y estafilococos coagulasa positivo (18,2 %); Proteus vulgaris (6,1 %); Acinetobacter calcoaceticus, Proteus mirabilis, Citrobacter sp. y estafilococos coagulasa negativo (3,0 %) (figura 4).
La incidencia de IHQ entre los pacientes con presencia de factores intrínsecos, adquirió su mayor valor en los pacientes con antecedentes de infección en un lugar remoto de la herida (52,6), seguido de los expuestos a alteraciones inmunológicas por regímenes terapéuticos (27,9), a trastornos nutricionales (desde 30,4 en los obesos hasta 23,8 en los desnutridos), a enfermedades crónicas (17,7) y al hábito de fumar (12,1). Las edades avanzadas presentaron menor riesgo de infección que los más jóvenes (figura 5).
La incidencia de IHQ entre los pacientes con presencia de factores extrínsecos, adquirió su mayor valor en los pacientes con técnicas quirúrgicas inadecuadas (40,0), seguido de la duración prolongada de la cirugía (21,7), de la hospitalización prolongada (21,3), del inadecuado lavado de las manos (17,3), del vestuario quirúrgico inadecuado (15,3), del uso de antibiótico profiláctico inadecuado (15,0), del rasurado inadecuado (13,5), así como de la climatización y la esterilización inadecuada, ambas con 12,4 (figura 6).
4
DISCUSIÓN
Las tasas de IHQ observadas durante la investigación son superiores a las reportadas históricamente por el sistema de vigilancia del hospital (la cual ha oscilado entre 6 a 8 casos por cada 100 operados), así como a las notificadas por el servicio de cirugía general del hospital estudiado en igual período del año 2003 (6,4) y 2004 (6,8), y a la media provincial de los servicios de cirugía general de hospitales clinicoquirúrgicos de Ciudad de La Habana que fueron de 4,0 y de 2,7 casos por cada 100 operados en el 2003 y el 2004, respectivamente.
En estudios realizados en Santa Fe de Bogotá, la tasa de infección global de la herida quirúrgica de 1991-1999 osciló entre 1,6 y 6,2 %. En los hospitales de Estados Unidos se comporta entre 3 y 5 %, muy inferiores a las reportadas en la presente investigación.7
Las tasas de IHQ registradas históricamente por el servicio de cirugía general del hospital estudiado y las observadas en este período son superiores a las reportadas por estudios nacionales e internacionales consultados, pero se debe tener en cuenta que la investigación actual además de los casos diagnosticados de infección en el hospital, incluyó los que manifestaron infección tras el alta hospitalaria y los reingresados detectados mediante la revisión de historias clínicas, el seguimiento por consulta externa y por llamadas telefónicas realizadas a los pacientes a sus domicilios; aspecto que debe considerarse para evitar el subregistro de infecciones. Esto explica las diferencias que se constatan entre las tasas reportadas y las obtenidas durante la investigación.
La tasa de herida quirúrgica infectada en operaciones urgentes fue mayor que la electiva, en este caso 1,5 veces superior. En el mes de febrero se incrementó discretamente la tasa de IHQ en operaciones electivas más que en urgentes. Aunque el incremento fue discreto, era de esperar que ese mes ocurrieran pocas infecciones dado que 74,4 % de las operaciones electivas fueron clasificadas como limpias y como se sabe, las operaciones limpias cuando se realizan con el cuidado requerido, deben infectarse muy poco, sin embargo, se infectaron 50% de los pacientes; esto da una idea de que en ese mes ocurrieron violaciones de las normas, favoreciendo de algún modo la infección, al menos en la mitad de los pacientes operados por cirugía electiva y limpia.
Con respecto a la clasificación de las tasas de infección según el mes y tipo de herida quirúrgica de acuerdo a la clasificación de Altemeier, en la medida que se incrementa el grado de contaminación de la herida quirúrgica, aumenta el riesgo de infección, y se puso de manifiesto en la investigación con el incremento del riesgo de IHQ en el caso de las cirugías sucias y contaminadas.8
Si se compara las tasas obtenidas en el estudio, con los valores aceptados por la literatura,9 se puede observar que en el periodo se produjo un incremento de la tasa de heridas limpias en 0,5 % y en las limpias contaminadas de 1,9 %, mientras que las heridas contaminadas y sucias se comportaron dentro de lo esperado.
Estos valores se traducen en violaciones de las normas en el servicio. No se clasificaron de forma correcta las operaciones según tipo de herida, lo que a su vez no permite asegurar que las tasas de infección por tipo de herida analizadas en el presente estudio sean las reales del servicio. Estudios realizados en otros países refieren mejores resultados en cuanto a las tasas de las operaciones limpias y limpias contaminadas.10,11
5
Con respecto a la realización de estudios microbiológicos, se observó que hubo un elevado por ciento de cultivos no realizados debido a que la mayoría de los casos infectados fueron detectados en sus domicilios y fuera de la consulta establecida. Se conoce que no realizar el diagnóstico microbiológico de la IHQ no impide diagnosticar la presencia de infección, pero sí afecta la selección adecuada del antibiótico para el tratamiento y el programa de vigilancia epidemiológica y microbiológica. De manera general, los aislamientos que predominaron fueron de Escherichia coli y estafilococos coagulasa positiva, coincidiendo con los reportes de la literatura.12,13
Es difícil evitar la IHQ actuando sobre muchos de los factores intrínsecos relacionados en el estudio, pero no es absolutamente imposible, pues en algunos casos se podría al menos minimizar algunos de sus efectos sí se actúa con criterio preventivo. Los factores extrínsecos suelen ser de más fácil control que los intrínsecos, ya que en su mayoría dependen de decisiones y acciones emprendidas por los cirujanos, anestesistas y el resto del personal quirúrgico. El logro adecuado de la técnica quirúrgica, el lavado de las manos y el rasurado son factores que pudieran ser modificados con estilos de trabajo adecuados. Otros son menos vulnerables, sin embargo, sí se hubiesen realizado acciones bien planificadas y organizadas, los efectos negativos pudieran haber sido minimizados.14
CONCLUSIONES
• Se obtuvieron tasas de infección de la herida quirúrgica superiores a las históricas de los hospitales y a las reportadas por estudios nacionales e internacionales en virtud del seguimiento realizado a los pacientes operados después de su incorporación a la comunidad.
• Elevadas tasas de infección en operaciones limpias se traduce en que aún persisten las violaciones de las normas por parte del personal, mientras que la escasa vigilancia microbiológica dificulta el establecimiento de una correcta política de antibióticos en los servicios.
• Los factores intrínsecos que manifestaron las mayores tasas de IHQ son consecuencia de la falta de control y tratamiento previo al acto quirúrgico.
• Factores prevenibles y controlables dieron lugar a elevadas tasas de infección de la herida quirúrgica, como consecuencia de fallas en la planificación y organización del servicio, en el cuidado de las normas y en la búsqueda de alternativas ante las dificultades materiales existentes.
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13. Escallón MJ, Lombardi SJ, Lerma AC, Quintero HG, Ferraz E. Herida e infección quirúrgica. Curso avanzado para cirujanos. Santa Fe de Bogotá: Federación Latinoamericana de Cirugía; 1999. p. 4-67.
Recibido: 3 de enero de 2007. Aprobado: 9 de febrero de 2007.
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Daimilé López Tagle. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" 8
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Incidencia de infección en heridas quirúrgicas

ARTÍCULOS ORIGINALES
Incidencia de infección en heridas quirúrgicas en hospital de Ciudad de La Habana. Período enero-junio, 2004
Incidence of infection in surgical wounds in a hospital of Havana City. January-june, 2004
Daimilé López TagleI; Rina Ramis AndaliaII; Héctor Bayarre VeaIII; Humberto Guanche GarcellIV
I Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. II Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología, Maestra en Ciencias en Salud Pública, Asistente, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. III Especialista de II Grado en Bioestadística, Maestro en Ciencias en Salud Pública, Profesor Auxiliar, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. IV Especialista de I Grado en Medicina Interna, Maestro en Ciencias en Epidemiología, Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: caracterizar la incidencia de infección de la herida quirúrgica en pacientes operados en el servicio de cirugía general durante el periodo comprendido entre el 1ro de enero y el 30 de junio de 2004. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo-longitudinal-prospectivo. El universo estuvo constituido por 654 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general de un hospital clinicoquirúrgico, en los que se practicó una intervención quirúrgica mayor, electiva o urgente. Se realizó el seguimiento de los pacientes en su domicilio hasta un mes posterior a la intervención quirúrgica. El estudio incorpora la vigilancia epidemiológica comunitaria y propone valorar alternativas que permitan solucionar las deficiencias que aún persisten en el manejo, prevención y control de factores relacionados con la infección de la herida quirúrgica. RESULTADOS: las tasas de infección de la herida quirúrgica son superiores a las históricas del hospital y a las reportadas por estudios nacionales e internacionales. 1
La mayor incidencia con respecto a factores intrínsecos estuvo relacionada con la infección en un lugar remoto, la obesidad y las alteraciones por regímenes terapéuticos. En los factores extrínsecos las mayores tasas se obtuvieron en las técnicas quirúrgicas inadecuadas, la duración de la cirugía y la hospitalización prolongada. CONCLUSIONES: las elevadas tasas de infección de la herida quirúrgica son debidas a fallas en la planificación y organización del servicio, en el cuidado de las normas y en la búsqueda de alternativas ante las dificultades materiales existentes.
Palabras clave: Infecciones intrahospitalarias, infección de la herida quirúrgica, factores de riesgos.
SUMMARY
OBJECTIVE: to characterize the incidence of infection of the surgical wound in patients operated on at the general surgery service from january 1 to june 30, 2004. METHODS: a descriptive, longitudinal and prospective study was conducted. The studied group consisted of 654 patients admitted in the general surgery service of a clinical and surgical hospital. They underwent major, elective or emergency surgery. These patients were followed-up at home for a month after the operation. The study incorporated the community epidemiological surveillance and proposed to assess alternatives that allow to solve the deficiencies existing in the management, prevention and control of the factors connected with surgical wound infection. RESULTS: the surgical wound infection rates were higher than the historical rates of the hospital and than those reported by national and international studies. The highest incidence as regards the intrinsic factors was related to the infection in a remote place, obesity and the alterations caused by therapeutical regimes. As to the extrinsic factors, the greatest rates were obtained in the inadequate surgical techniques, the duration of surgery and the prolonged hospitalization. CONCLUSIONS: the elevated surgical wound infection rates resulted from fails in the planning and organization of the service, in the fulfilment of the norms and in the search of alternatives to face the existing material difficulties.
Key words: Intrahospital infections, surgical wound infection, risk factors.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo científico-técnico alcanzado por la humanidad, ha dotado a las ciencias médicas de tecnologías y equipos que han contribuido significativamente a reducir la letalidad de muchas enfermedades. Mención especial merecen los avances que se han obtenido en la atención del enfermo grave. No obstante, la aplicación de esas técnicas y los diferentes procedimientos e instrumentaciones que se practican a estos pacientes, fundamentalmente en los servicios de urgencias, cuidados intensivos y en los quirófanos, no se ha podido resolver un problema de muy vieja data: la infección intrahospitalaria (IIH).1
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El evento más importante en el reporte de IIH lo representa la infección del tracto urinario (40 %), y en segundo lugar, en la mayoría de las series publicadas, se encuentra la infección de la herida quirúrgica (IHQ). Esta última, representa alrededor de 24 % del total de las infecciones intrahospitalarias que ocurren en los hospitales del mundo.2,3
A partir de la vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias en los últimos 5 años, la tasa global oscila entre 2,6 y 2,9 por cada 100 egresados, con un promedio anual de 25 026 infectados; Ciudad de La Habana es la provincia de mayor riesgo con una tasa de 3,2 por cada 100 egresados. El comportamiento por hospitales registra que los especializados, probablemente por su complejidad, tienen las tasas más elevadas, seguidos de los clinicoquirúrgicos. Dentro de los hospitales clinicoquirúrgicos de Ciudad de La Habana, el que mayor tasa de IIH aporta es el hospital donde se realizó el estudio (6,4). En el servicio de cirugía general de este hospital, las infecciones de la herida quirúrgica ocupan el primer lugar.4-6
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y la falta de estudios en estas instituciones para identificar la participación de posibles factores de riesgo es que se realiza la presente investigación, con el objetivo de caracterizar la incidencia de infección de la herida quirúrgica (IHQ) en pacientes operados en el servicio de cirugía general durante el periodo comprendido entre el 1ro de enero y el 30 de junio de 2004.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo-longitudinal-prospectivo en el periodo comprendido entre el 1ro de enero y el 30 de junio de 2004, cuyo universo estuvo constituido por 654 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general a los que se les practicó alguna intervención quirúrgica mayor, electiva o urgente, durante el período de estudio.
Antes de ser incluidos en el estudio, se le solicitó a cada paciente intervenido quirúrgicamente o a un familiar (en caso de gravedad), su consentimiento a participar en la investigación. La aceptación a participar se solicitó verbalmente y por escrito.
Para obtener la información se procedió a la revisión de historias clínicas, aplicación de un cuestionario el cual se validó a través de expertos (validez de contenido) y mediante un pilotaje en el servicio de referencia en un período previo al del estudio, entrevistas estructuradas y observación, donde se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas, intrínsecas (relacionadas con el paciente) y extrínsecas (relacionadas con la organización de los servicios de salud, el ambiente hospitalario, el personal, el ambiente social y la comunidad). Cada sujeto seleccionado se observó por un período de 30 días.
Para el aislamiento e identificación de los microorganismos, se realizó una toma de muestra para cultivo en sala a los pacientes hospitalizados y en la consulta de curaciones de cirugía a los vistos por consulta externa, en ambos casos por personal capacitado. Luego se trasladaron en medios de conservación hacia microbiología donde se sembraron en medios sólidos y líquidos.
En el procesamiento de la información se utilizó la hoja de cálculo de Microsoft Excel, calculándose los por cientos y las tasas.
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RESULTADOS
En el período estudiado, el servicio de cirugía general del hospital realizó 654 intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor no ambulatoria con 71 pacientes infectados para una tasa global de incidencia de infección de la herida quirúrgica de 10,9 por cada 100 pacientes operados (figura 1).
Al analizar la incidencia de infección de la herida quirúrgica por tipo de cirugía, se pudo observar que se realizaron 336 intervenciones quirúrgicas urgentes, de las cuales se infectaron 43 (12,8 por cada 100 operados) y 318 intervenciones electivas con 28 infectados (8,8 por cada 100 operados). Las mayores tasas se presentaron en el mes de febrero en la cirugía electiva (18,6) mientras que en los meses de enero y febrero se destacan la cirugía urgente con 18,0 y 11,5, respectivamente (figura 2).
Con respecto a la clasificación de las tasas de infección según tipo de herida quirúrgica, estas fueron para la herida limpia (5,5), limpia contaminada (12,9), contaminada (17,8) y sucia (20,3). El comportamiento de la tasa de heridas limpias por meses manifiesta una tendencia al incremento durante todo el período, en enero fue de 3,6 por cada 100 operaciones limpias, mientras que en junio fue de 6,2. En las heridas limpias contaminadas, las tasas disminuyeron 3,2 veces, de 20,8 infectados por cada 100 operaciones limpias contaminadas en enero, a 6,4 en junio, aunque en el mes de abril se produjo un incremento marcado de la tasa (20,4). Las heridas contaminadas manifestaron irregularidades en las tasas de infección con oscilaciones entre 50,0 infectados por cada 100 operados en febrero y 5,6 en marzo. En las heridas sucias se observó una tendencia al descenso en las tasas del periodo, con 36,4 en enero y 12,5 en el mes de junio, aunque también se produjo un alza en mayo a 27,3 (figura 3).
En el estudio de un total de 71 casos con IHQ, solo al 68 % se le realizó cultivo de la secreción de la herida quirúrgica. De los 33 gérmenes aislados, predominaron Escherichia coli (27,3 %); Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y estafilococos coagulasa positivo (18,2 %); Proteus vulgaris (6,1 %); Acinetobacter calcoaceticus, Proteus mirabilis, Citrobacter sp. y estafilococos coagulasa negativo (3,0 %) (figura 4).
La incidencia de IHQ entre los pacientes con presencia de factores intrínsecos, adquirió su mayor valor en los pacientes con antecedentes de infección en un lugar remoto de la herida (52,6), seguido de los expuestos a alteraciones inmunológicas por regímenes terapéuticos (27,9), a trastornos nutricionales (desde 30,4 en los obesos hasta 23,8 en los desnutridos), a enfermedades crónicas (17,7) y al hábito de fumar (12,1). Las edades avanzadas presentaron menor riesgo de infección que los más jóvenes (figura 5).
La incidencia de IHQ entre los pacientes con presencia de factores extrínsecos, adquirió su mayor valor en los pacientes con técnicas quirúrgicas inadecuadas (40,0), seguido de la duración prolongada de la cirugía (21,7), de la hospitalización prolongada (21,3), del inadecuado lavado de las manos (17,3), del vestuario quirúrgico inadecuado (15,3), del uso de antibiótico profiláctico inadecuado (15,0), del rasurado inadecuado (13,5), así como de la climatización y la esterilización inadecuada, ambas con 12,4 (figura 6).
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DISCUSIÓN
Las tasas de IHQ observadas durante la investigación son superiores a las reportadas históricamente por el sistema de vigilancia del hospital (la cual ha oscilado entre 6 a 8 casos por cada 100 operados), así como a las notificadas por el servicio de cirugía general del hospital estudiado en igual período del año 2003 (6,4) y 2004 (6,8), y a la media provincial de los servicios de cirugía general de hospitales clinicoquirúrgicos de Ciudad de La Habana que fueron de 4,0 y de 2,7 casos por cada 100 operados en el 2003 y el 2004, respectivamente.
En estudios realizados en Santa Fe de Bogotá, la tasa de infección global de la herida quirúrgica de 1991-1999 osciló entre 1,6 y 6,2 %. En los hospitales de Estados Unidos se comporta entre 3 y 5 %, muy inferiores a las reportadas en la presente investigación.7
Las tasas de IHQ registradas históricamente por el servicio de cirugía general del hospital estudiado y las observadas en este período son superiores a las reportadas por estudios nacionales e internacionales consultados, pero se debe tener en cuenta que la investigación actual además de los casos diagnosticados de infección en el hospital, incluyó los que manifestaron infección tras el alta hospitalaria y los reingresados detectados mediante la revisión de historias clínicas, el seguimiento por consulta externa y por llamadas telefónicas realizadas a los pacientes a sus domicilios; aspecto que debe considerarse para evitar el subregistro de infecciones. Esto explica las diferencias que se constatan entre las tasas reportadas y las obtenidas durante la investigación.
La tasa de herida quirúrgica infectada en operaciones urgentes fue mayor que la electiva, en este caso 1,5 veces superior. En el mes de febrero se incrementó discretamente la tasa de IHQ en operaciones electivas más que en urgentes. Aunque el incremento fue discreto, era de esperar que ese mes ocurrieran pocas infecciones dado que 74,4 % de las operaciones electivas fueron clasificadas como limpias y como se sabe, las operaciones limpias cuando se realizan con el cuidado requerido, deben infectarse muy poco, sin embargo, se infectaron 50% de los pacientes; esto da una idea de que en ese mes ocurrieron violaciones de las normas, favoreciendo de algún modo la infección, al menos en la mitad de los pacientes operados por cirugía electiva y limpia.
Con respecto a la clasificación de las tasas de infección según el mes y tipo de herida quirúrgica de acuerdo a la clasificación de Altemeier, en la medida que se incrementa el grado de contaminación de la herida quirúrgica, aumenta el riesgo de infección, y se puso de manifiesto en la investigación con el incremento del riesgo de IHQ en el caso de las cirugías sucias y contaminadas.8
Si se compara las tasas obtenidas en el estudio, con los valores aceptados por la literatura,9 se puede observar que en el periodo se produjo un incremento de la tasa de heridas limpias en 0,5 % y en las limpias contaminadas de 1,9 %, mientras que las heridas contaminadas y sucias se comportaron dentro de lo esperado.
Estos valores se traducen en violaciones de las normas en el servicio. No se clasificaron de forma correcta las operaciones según tipo de herida, lo que a su vez no permite asegurar que las tasas de infección por tipo de herida analizadas en el presente estudio sean las reales del servicio. Estudios realizados en otros países refieren mejores resultados en cuanto a las tasas de las operaciones limpias y limpias contaminadas.10,11
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Con respecto a la realización de estudios microbiológicos, se observó que hubo un elevado por ciento de cultivos no realizados debido a que la mayoría de los casos infectados fueron detectados en sus domicilios y fuera de la consulta establecida. Se conoce que no realizar el diagnóstico microbiológico de la IHQ no impide diagnosticar la presencia de infección, pero sí afecta la selección adecuada del antibiótico para el tratamiento y el programa de vigilancia epidemiológica y microbiológica. De manera general, los aislamientos que predominaron fueron de Escherichia coli y estafilococos coagulasa positiva, coincidiendo con los reportes de la literatura.12,13
Es difícil evitar la IHQ actuando sobre muchos de los factores intrínsecos relacionados en el estudio, pero no es absolutamente imposible, pues en algunos casos se podría al menos minimizar algunos de sus efectos sí se actúa con criterio preventivo. Los factores extrínsecos suelen ser de más fácil control que los intrínsecos, ya que en su mayoría dependen de decisiones y acciones emprendidas por los cirujanos, anestesistas y el resto del personal quirúrgico. El logro adecuado de la técnica quirúrgica, el lavado de las manos y el rasurado son factores que pudieran ser modificados con estilos de trabajo adecuados. Otros son menos vulnerables, sin embargo, sí se hubiesen realizado acciones bien planificadas y organizadas, los efectos negativos pudieran haber sido minimizados.14
CONCLUSIONES
• Se obtuvieron tasas de infección de la herida quirúrgica superiores a las históricas de los hospitales y a las reportadas por estudios nacionales e internacionales en virtud del seguimiento realizado a los pacientes operados después de su incorporación a la comunidad.
• Elevadas tasas de infección en operaciones limpias se traduce en que aún persisten las violaciones de las normas por parte del personal, mientras que la escasa vigilancia microbiológica dificulta el establecimiento de una correcta política de antibióticos en los servicios.
• Los factores intrínsecos que manifestaron las mayores tasas de IHQ son consecuencia de la falta de control y tratamiento previo al acto quirúrgico.
• Factores prevenibles y controlables dieron lugar a elevadas tasas de infección de la herida quirúrgica, como consecuencia de fallas en la planificación y organización del servicio, en el cuidado de las normas y en la búsqueda de alternativas ante las dificultades materiales existentes.
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6
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13. Escallón MJ, Lombardi SJ, Lerma AC, Quintero HG, Ferraz E. Herida e infección quirúrgica. Curso avanzado para cirujanos. Santa Fe de Bogotá: Federación Latinoamericana de Cirugía; 1999. p. 4-67.
Recibido: 3 de enero de 2007. Aprobado: 9 de febrero de 2007.
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Daimilé López Tagle. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" 8
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